便失禁とは.便やガスが自分の意思でコントロールできず.肛門から自由に流れ出ないことをいいます。 便失禁は.肛門失禁とも呼ばれます。 下痢の際に肛門の制御が効かなくなり.便が肛門から流れ出ることはなく.肛門の炎症時に便の数が増えたり.粘液が流れ出ることはありません。
1.病因
1.先天性発達奇形：肛門奇形.先天性認知症.脳脊髄膨隆症.多発性強皮症など.便失禁を伴うことがある。
2.外傷：外傷により肛門管の直腸輪が損傷し.括約筋が括約筋機能を失って便失禁を起こす。 刺し傷.切り傷.火傷.凍傷.裂傷など。
3.神経疾患：外傷性脳損傷.脳腫瘍.脳梗塞.脊髄腫瘍.脊髄結核.馬尾損傷などで多くみられ.便失禁を引き起こすことがあります。
4.肛門直腸疾患：最も多いのは肛門直腸腫瘍で.直腸癌.肛門管癌.肛門直腸に浸潤して肛門括約筋を侵すクローン病.長引く下痢で肛門管炎を起こす潰瘍性大腸炎.肛門が緩む直腸脱.また肛門括約筋を侵し不完全閉肛となる肛門周囲の深刻な傷は便失禁の原因です。
5.傷害：直腸瘻.痔.直腸脱.直腸がんなどの手術による傷害は.肛門括約筋を傷つけ便失禁の原因となります。
2.分類
1.便失禁の程度により.完全便失禁と不完全便失禁に分類されます。
(1) 不完全便失禁：希薄な便やガスをコントロールできないが.乾いた便はコントロールできる。
(2) 完全便失禁：乾燥便.緩い便.ガスがコントロールできない。
2.失禁の性質によって.感覚性失禁と運動性失禁があります。
(1) 感覚性失禁：肛門管括約筋の形態は正常であるが.脊髄や中枢脳神経の機能障害により便失禁を引き起こすなど.直腸下部感覚がないもの.または直腸コンプライアンスが低く.排便回数が著しく増加することにより便失禁が起こるもの。
（2）運動性失禁：肛門管外側括約筋の損傷により.肛門管の直腸輪が破壊され.自分の意志で腸をコントロールできないために起こる失禁です。
臨床症状
自分の意思で排便や排気をコントロールできず.便やガスが無意識に肛門からこぼれ.下着を汚してしまう。 肛門周囲は便水による刺激が多いため.肛門周囲皮膚のかゆみやびらん.潰瘍.痛みが生じることがある。 便を少なくするために食事を控えるようになり.衰弱や体重減少を経験する患者も少なからずいます。
IV. 診断
1.病歴
先天性肛門奇形.手術.外傷.女性患者の出生時の傷害歴の有無.神経系や尿路系の疾患.放射線治療を受けたかどうかなどを聞く。 また.便失禁の程度.排便回数や便の性状.排便感の有無なども調べておくとよいでしょう。
2.検査
（1）視診：重症の場合.肛門が円形に開いているのが確認できます。 検査では.肛門周囲に糞便の混入.潰瘍.湿疹.瘢痕.欠損.変形などがないか注意する。 臀部の溝を両手の親指で離すと.弛緩した肛門から直腸粘膜を見ることができる。 肛門管部分欠損の瘢痕形成の場合.欠損部から直腸粘膜や直腸腔を見ることができる。
（2）直腸触診：検査者は.肛門が弛緩していることを切迫感なく感じる。 肛門を収縮させてもらっても.肛門括約筋の収縮は明らかでないか.全くない。肛門に傷害歴がある場合は.傷跡を触知できる。肛門管の片側に収縮感があっても.もう片側にはない患者もいる。 また.肛門管の直腸にしこりや圧迫痛があるかどうかを注意する。 指を肛門から抜いた後.指の袖に粘液や血液が付着しているかどうかを観察する。
（3）内視鏡検査：肛門や結腸の変形.瘢痕.肛門管や直腸粘膜の皮膚のびらんや潰瘍.直腸粘膜の鬱血や水腫.直腸ポリープ.直腸癌や肛門癌などの有無を観察します。
（4）排便検査：強制排便.肛門挙上.安静などの動的観察により肛門括約筋の機能を把握する検査です。 直腸に注入したバリウムが肛門挙上により保持できる場合は肛門括約筋に一定の機能があること.直腸に注入したバリウムが自由に流出しない場合は肛門括約筋に不通があることを示しています。
（5）肛門管直腸圧測定：便失禁の患者さんでは.肛門管直腸圧が低下し.頻度が遅くなったり.なくなったり.肛門管収縮圧が低下し.直腸管抑制反射が消失する。 潰瘍性大腸炎が便失禁の原因となっている場合.患者は直腸コンプライアンスが著しく低下している。
(6) 直腸感覚測定：4cm×6cmの風船にカテーテルをつけて直腸に挿入し.水または空気を注入する。 直腸感覚の正常値は45±5mlで.神経因性便失禁の患者では消失しています。
（7）バルーン強制排出テスト：直腸感覚が鈍い場合.通常量では排便反射を起こすことができず.バルーンを排出することができない。 このテストは.直腸の正常な感覚と肛門括約筋の機能の両方を調べることができます。 肛門括約筋が損傷していたり.括約筋の機能がない場合.風船を自力で肛門から滑り出させたり.腹圧を少し上げると風船を排出することができます。
（8）骨盤底筋電図検査：この検査により.括約筋の欠損の場所と程度がわかります。
(9) 直腸内超音波検査：直腸内超音波検査は.肛門.内括約筋およびその周辺組織の様々なレベルを明確に示すことができ.便失禁の診断に役立ちます。例えば.内括約筋に異常がないか.外括約筋に欠損がないか.欠損の場所と程度を見ることができます。 この検査は診断に役立つだけでなく.外科的切開を選択するためのある程度の根拠にもなります。
V. 治療
便失禁の治療は.病気の異なる原因に基づいて行うべきです。例えば.ある病気によって引き起こされた便失禁は.元の病気を治療すべきです。例えば.脳または脊髄腫瘍によって引き起こされた便失禁は.脳または脊髄腫瘍を治療すべきです。例えば.馬尾神経の損傷によって引き起こされた便失禁は.馬尾神経の機能を最初に回復させるべきです。例えば.肛門括約筋への損傷による便失禁は.以下の方法で修理することができます。 肛門括約筋の機能を回復させるために.外科的に修復または再建することができます。
1.非外科的治療
(1) 食事の調整：肛門管と直腸の炎症を治療し.便の形を整え.下痢や便秘を避け.肛門管と直腸の炎症による不快感をなくす。 一般的な方法は.繊維質で栄養価の高いものを多く食べ.刺激性のあるものを避けることです。 肛門に炎症がある場合は.抗生物質を適宜投与します。 肛門周囲の皮膚に炎症がある場合は.肛門周囲を清潔に保ち.乾燥させるか.外用薬を定期的に使用する必要があります。
（2）肛門括約筋の運動：1日500回程度.1回数秒を目安に肛門を収縮（肛門挙上）してもらう方法で.肛門括約筋の働きを高めることができます。
（3）電気刺激療法や鍼灸治療：神経因性肛門尿失禁の場合。 電気刺激療法は.外括約筋の中に刺激電極を入れ.電気で肛門括約筋と肛門挙筋を刺激して規則的な収縮を起こさせるもので.便失禁の一部の患者さんで改善されることがあります。 鍼灸の治療は祖国の伝統医学であり.一部の患者さんは非常に良い結果を得ることもできます。
2.外科的治療：便失禁の外科的治療は.主に肛門括約筋の損傷後の便失禁と先天性高肛門閉鎖症に使用されます。
（1）肛門括約筋修復術：外傷により肛門括約筋が損傷した患者さんが対象です。 通常.傷害後3～12ヶ月で修復されますが.時間が経過しすぎると.括約筋が廃用性萎縮を起こすことがあります。 傷の修復は.受傷後の感染がなければ3カ月から6カ月.感染があれば6カ月から12カ月で完了することがほとんどです。 この処置の後.腸の基本的なセルフコントロールができるようになる人は.最大で90%に上ると言われています。
（2）前肛門管括約筋の折りたたみ：括約筋が緩んでいる患者さんが対象です。 方法：肛門の1～2cm手前の肛門縁に沿って半円形に切開し.皮膚と皮下組織を切り.皮下組織と外括約筋の間を少し解放して外括約筋を出し.フラップを後方に回して肛門を覆い.フラップを引くと.2本の外括約筋が肛門の両側から前方.会陰体に向かって歩くのが確認できる。 両側の外括約筋と内括約筋の間に三角形の隙間が見えるので.その隙間を絹糸で閉じ.外括約筋の両脇に筋繊維を数本入れて肛門管を引き締めます。 壊死性線維化を防ぐため.筋線維を縫合しすぎないようにする。 皮下組織と皮膚は縫合する。
（3）経膣括約筋折りたたみ術：括約筋が弛緩している患者さんが対象です。 膣後壁の遠位端で湾曲した切開を行い.膣後壁を上方に分離して外括約筋の前部を露出させます。 括約筋を持ち上げ.絹の縫合糸で3～4針折り返して括約筋を締めます。 その後.人差し指を肛門管に挿入し.肛門管の緊張度を検査する。 その後.切開部の近位にある肛門挙筋を縫合し.最後に膣後壁を縫合する。
(4) 肛門管後方骨盤底修復術：重度の神経因性肛門失禁や直腸脱の固定後も重い肛門失禁がある場合。 この手術は主に肛門管の直腸角を正常な角度に戻し.出口を小さくするため.過度の便意があると乾燥便などこの修復を阻害することがあります。 過度の緊張を防ぐために.下剤を投与することができます。 この手術の後.72％の患者さんが排便の基本的な自己制御ができるようになります。
(5) 括約筋形成術：括約筋の修復が不可能な便失禁の患者さんに行います。 括約筋形成術は.通常.大腿骨転子筋または大殿筋を肛門管周囲に移植し.この筋肉の伸縮機能を利用して肛門を括るという目的を達成するために行われます。 括約筋形成術の後.大腿筋や大殿筋が腸をコントロールする能力があることは証明されていますが.肛門括約筋の機能を完全に置き換えることはできませんし.またそうではありません。 例えば.大腿骨形成術の後.近いうちに効果が良くなるかもしれませんが.時間が経つにつれて大殿筋が萎縮して.便をコントロールする能力が悪くなります。 そこで.最近では.大腿薄筋神経に電気刺激を与えて.大腿薄筋を1日に一定の回数.収縮させ続けることで.大腿薄筋を強く保ち.より良い排便コントロール効果を実現する学者もいます。