肛門管癌は比較的まれな悪性腫瘍であり.2007年に米国で新たに発生した肛門管癌の症例は4650例で.消化管腫瘍の約1.7％を占め.そのうち690例がこの疾患で死亡しており.国内の統計はない。 結腸癌や直腸癌のような消化管悪性腫瘍の発生率の高さに比べ.肛門管癌は臨床医に深刻に受け止められていないことが多い。 かつては.肛門管癌患者の治療には根治的手術.主に腹腔鏡下切除術（APR）が行われていた。 しかし.この30年間で.肛門管癌の治療法の選択が見直され.放射線併用療法が肛門管癌治療の望ましい方法となったことは間違いなく.手術は通常.従来の包括的治療が無効であったり.病気が再発した場合の救済手術として用いられている。 I.肛門管癌の病因 肛門管癌はこれまで.痔核.痔瘻.裂肛などの良性疾患と関係があると考えられてきた。ここ10年の研究により.上記のような疾患は肛門管癌と関係がある可能性はあるが.肛門管癌の発症と直接関係があるわけではなく.肛門管癌の発生には他の様々な要因が関係していることが分かってきた。 1.ヒトパピローマウイルス（HPV）感染：疫学的および分子生物学的研究により.HPV感染が肛門管癌の最も重要な原因因子であることが示されている。Frischら[3]は肛門管癌患者386人を調査し.女性患者（浸潤癌）のHPV陽性率は90％と高く.男性患者（浸潤癌）の陽性率は63％であった。 63％であった。Dalingらは262個の肛門管癌組織を検査したところ.癌組織の87.9％でHPV DNAが検出され.男女間に有意差はなかった。 HPVの80以上の亜型の中で.HPVC16が肛門管がんと最も密接に関連している。HPV感染から腫瘍形成への正確な移行機序は明らかではないが.HPV感染は肛門管の軽度/重度の扁平上皮内病変と関連している。 2.免疫抑制 臓器移植後.免疫抑制剤を長期間使用している患者は.体の多くの部位で扁平上皮癌のリスクにさらされており.この免疫抑制状態はHIVの持続感染と類似している。 腎移植後に肛門管癌の発生率が100倍に増加したという研究もあり.副腎皮質ステロイド薬を使用している人では肛門管癌の発生率が増加し.特に肛門性交歴のある男性で顕著であった。 Daling et al.[6] 大腸がんを対照とした初期の調査（1978-1985年）では.性器疣贅またはHPV感染.クラミジア・トラコマチスは.女性の肛門管がん患者に多く.男性の肛門管がん患者の大多数は.肛門性交歴のある未婚者であった。 肛門管癌の男性の大多数は一貫して未婚か肛門性交歴のある人であった。 デンマークがん登録の統計によると.子宮頸がんまたは子宮頸部上皮内新形成の既往がある患者は.胃がんや大腸がんよりも肛門管がんを発症する可能性が3～5倍高い。 4.HIV感染症 HIV感染は通常.複数のHPV亜型を伴い.ほとんどの患者はHPV関連の扁平上皮内病変を有する。 HIV陽性患者のHPV感染リスクは.性行為の影響にかかわらず.健常人の2～6倍である。 HIV感染はHPV感染の可能性を高めるが.HIV感染が直接肛門管癌の発生につながるかどうかはまだ不明である。 II.肛門管癌の臨床症状と病期分類 1.臨床症状 患者の約半数に痛みを伴う出血症状があるが.痔核と思われて診断が遅れることが多い。 腫瘍が大きくなると肛門括約筋の機能に影響を及ぼし.肛門失禁として現れることがある。 臨床検査ではほとんどの場合腫瘤が認められ.最も一般的な腫瘤は底面が凹み.辺縁が隆起した潰瘍性腫瘤である。 画像検査は.腫瘍の浸潤.局所リンパ節転移.遠隔転移を理解するのに非常に有用であり.最も一般的に用いられるのは腹部および骨盤のCT検査である。PET-CT検査はリンパ節転移をより高感度に検出することができ.リンパ節転移の早期発見は病期分類および放射線治療量の選択に非常に重要である。 FDG-PETは肛門管癌の治療効果と予後を早期に予測するための高感度な方法であることが前向き研究で示されている。 臨床病期分類 米国がん病期分類合同委員会（AJCC）および国際対がん連合（UICC）による肛門管がんの最新のTNM病期分類は.他の腸管腫瘍のTNM病期分類とは異なる。 腸管の他の腫瘍のTNM病期分類とは異なり.肛門管癌の病期分類におけるTは.腫瘍浸潤の深さではなく腫瘍の大きさを採用している。なぜなら.肛門管癌の腫瘍組織の大きさは予後を決定する重要な因子だからである。 直径2cm未満（T1~2）の患者の5年生存率は80％であるが.直径5cm以上（T3~4）の患者の5年生存率は20％以下である。 III.肛門管癌の治療 1.放射線治療と化学療法の併用 Moertelらは1969年に初めてCRT療法の概念を提唱し.外科的切除が不可能な消化管悪性腫瘍の治療に用いた。 研究グループは.5-フルオロウラシル（5-FU）とマイトマイシン-C（MMC）の持続点滴と中用量（30Gy）の外部照射療法を併用する術後補助療法を行い.術後の病理検査で腫瘍が病理学的完全寛解に達したことを明らかにした。 この有望な所見により.CRTは肛門管癌の術前補助療法となったが.その後の研究で.CRT治療後.多くの肛門管癌の術後病理組織には腫瘍細胞が認められないことが判明し.CRT治療後にルーチンで根治手術を行う必要性はあるのか？ この疑問を解決するために.欧州癌研究治療機構（EORTC）と英国癌研究調査委員会( UnitedKingdomCoordinatingCommitteeonCancerResearch,UKCCCR)は.CRTを科学的に評価するために2つの大規模な第III相ランダム化比較試験を実施し.CRTを肛門管癌の治療法として確立した。 現在では.ほとんどの学者に広く受け入れられているCRTの標準プロトコールは.連続放射線治療（45Gy）と5-FU（W1.W5）およびMMC（D1.D29）の連続点滴2サイクルの併用である。 T3期から4期の患者には追加照射（5.4Gyから9.0Gy）が推奨される。 2008年に発表された肛門管癌の治療に関するNationalComprehensiveCancerNetwork（NCCN）のガイドラインでは.鼠径部や骨盤内リンパ節などの微小病変の可能性がある部位について.以下のように述べられている。 T3-4.N0.またはTいずれかに分類されるがリンパ節転移がある患者については.推奨される放射線治療線量は55Gy～59Gyである。 MMC）を最低2サイクル行う。 手術 1980年代半ば以前は.手術が肛門管癌の標準治療と考えられており.主に鼠径リンパ節郭清を伴うか伴わない腹腔鏡下切除術（APR）であった。APRの5年生存率は40％～70％であり.手術による死亡率は約2.5％～5％であったが.腫瘍が大きくリンパ節に転移のある患者ではより不良であった。 手術は肛門管癌の治療の第一選択ではないが.それでも肛門管癌の診断と治療において重要な役割を果たしている。 肛門管腺癌の治療 肛門管腺癌は肛門腺から発生する悪性腫瘍で.発生率は非常に低く.男性の発生率は女性より高く.局所再発率と転移率は肛門管扁平上皮癌より高い。 生物学的には肛門管腺癌は直腸癌に近く.病期分類は直腸癌と同じである。 治療はAPR手術に術後放射線療法と5-FUベースの化学療法を組み合わせたもので.5年生存率は約35％である。 肛門管癌の遠隔転移の治療 CRT治療後の肛門管癌の遠隔転移率は10〜17％で.最も多い転移臓器は肺で.遠隔転移後の5年生存率は約18％である。 肛門管癌の遠隔転移を治療する薬剤に関する研究は少なく.通常適用される薬剤は5-FUとカルボプラチンであり.アドリアマイシンやシマスチグミンなどの薬剤も他の悪性腫瘍の治療に適用できる。 IV.肛門管癌治療の新たな進歩 1.三次元コンフォーマル放射線治療（three-dimensionalconformalradiationtherapy,3D-CRT） 3D-CRTの最大の利点は.放射線治療の高線量領域の分布形状が病変部（標的領域）の形状に三次元的に一致することで.放射線治療の精度が高くなり.放射線治療線量をより正確にすることができる。 Vuongら[14]は.従来の放射線治療と3D-CRTの2群比較を行い.3D-CRT群の局所制御率.非再発率.全生存率は.従来の放射線治療群よりも有意に良好であり.毒性反応の発生率も低かった。 2.今世紀初頭の放射線治療技術の主流であるi-transmulated Radiationtherapy（i-transmulated放射線治療，IMRT）IMRTは.3D-CRTよりも放射線治療の適合性と正常臓器・組織の保護に優れている。 そのため.正常組織の被曝量を増やすことなく.また放射線治療の合併症を増やすことなく線量の増量を実施することができ.より高い腫瘍局所制御率を得ることができる。 Menkariosら[15]は.肛門管がん患者の治療を3D-CRTと比較した結果.IMRTは腸骨の骨髄などの重要な組織をよりよく保護することができた。 最近発表された多施設共同研究の予備的結果でも.肛門管癌の治療におけるIMRTと化学療法の併用の利点が示されており.現在進行中の第II相臨床試験（RTOG0529）では.肛門管癌に対するIMRTと5-FUおよびMMC化学療法の併用が評価される予定である。 現在.英国と米国が3つの第II相臨床試験を実施しており.英国（natnalresarchcancernetwork）とロンドン大学が協力してACTIIとEXTRAの2つの試験を実施している。 ACTIIは2001年に開始され.CRT治療後の維持化学療法（アジュバント化学療法）の利点を評価することを目的とした.肛門管がんにおける現在最大の臨床試験である。 EXTRAは.ゼローダとMMCを併用した化学療法と従来の化学療法のCR率と毒性を比較するもので.初期の結果はより有望であった。 また.転移性直腸癌や結腸癌の治療に使用されるオキサリプラチン（エロキサチン）も注目されている抗腫瘍薬である。 米国のM.アンダーソン癌センターで実施された臨床試験では.肛門管癌（ステージII-IIIB）患者に対してゼローダ＋オキサリプラチン化学療法と放射線療法を併用し.患者の毒性反応.完全寛解率.局所制御率.全生存率などを観察した。 全生存率などの指標を観察した。 V. 結論 最高の治療効果と最小の毒性効果を達成するために.臨床ランダム化比較試験が継続的に実施され.新しい抗腫瘍薬が肛門管癌の治療に次々と適用されている。 現代の分子生物学は肛門管癌の治療に新しいアイデアを提供し.肛門管癌組織では上皮成長因子受容体の強い発現が観察されており.肛門管癌の治療における分子標的薬の役割は臨床試験によって検証される必要がある。