乾癬の診断がついたら.次は治療法の選択を見極めることになります。
治療計画を立てる際には.一般的に次のような要素を考慮する必要があります。
患者さんの症状の程度.患者さんの病気に対する考え方や治療に対する信頼度.薬の値段や患者さんの経済力.所在地の病院の医療事情などです。
乾癬の重症度評価。
乾癬患者のための合理的な治療計画を立てる前に.臨床医は乾癬の重症度を評価する必要があります。 乾癬面積・重症度指数（PASIスコア）は.現在最も広く使われている権威ある基準です。 PASIスコアには限界があり.病変が比較的小さい患者さんへの感度は低いものの.乾癬の重症度を評価するゴールドスタンダードとして臨床医に使用されています。 現在.乾癬の重症度は.患者さんのQOLの観点から評価されており.「疾患が患者さんのQOLを変えない.疾患の影響を最小限に抑えることができる.治療の必要がない.治療手段による重大な副作用が知られていない.体表面積5％未満」として.軽症と評価されています。 疾患が患者のQOLを変化させないが.患者がQOL向上のための治療を期待している.治療の副作用が少ない.体表面積の2％～20％が侵されている.疾患が患者のQOLを変化させる.疾患が副作用の少ない治療では満足できない.疾患が緩和または治癒する一方で生活状態に影響する副作用を患者が受け入れる.体表面積の10％超.その他の要因として中等症。 患者さんの病気に対する姿勢.病気の部位（顔.手足.爪.生殖器など）.症状（痛み.つっぱり.出血.強いかゆみ）.関節炎・関節症。 重症度の評価は個別に行う必要がある。 乾癬は.恥ずかしさ.不安.激しいかゆみや痛みを引き起こし.交流だけでなく.日常生活.仕事や勉強.スポーツ.関節の関与に支障をきたす場合.重症とみなされます。 皮膚科医の観点からは.乾癬が広範囲で.紅斑性.広範囲に膿疱性である場合.あるいは頭皮.ひだ.手足の病変など特定の症状が患者にとって大きな懸念材料である場合.重症とみなされます。 しかし.治験担当医師の立場からすると.乾癬が重症かどうかは.病変面積（BSA）.紅斑の鱗屑の程度.厚みなどの臨床徴候を評価する必要があります。 すなわち.BSA > 10%（手のひら10枚分の面積）.PASI > 10.またはDLQI > 10を重症の乾癬と見なします。
II.治療の目的
乾癬治療の目的は.発症時に速やかに病態をコントロールし.病変数を減少させ.臨床症状を緩和し.副作用を最小限に抑えて長期寛解を維持し.患者さんのQOLを向上させることにあります。 病巣の完全な消失は非現実的であり.患者さんとのコミュニケーションと治療中の目標の評価が重要な治療となります。
それぞれの治療の目的は以下の通りです。
1.初発の穿刺型の患者さんに対しては.治癒を目指すことと.長期的な非再発を目指すことです。
2.一部の難治性患者に対しては.患者の身体的不快感を可能な限り除去・緩和し.患者の心理的圧迫を和らげ.経済的負担を軽減し.患者のQOLを向上させることであるべき。
3. 断続的に再発する患者さんには.寛解期を延長することです。
4.紅皮症など重症の患者さんには.一般型への移行を促進することです。
III.治療の原則
1.軽度の乾癬の治療。
一般に.軽症の限局性乾癬は外用薬による治療が中心となりますが.外用薬の効果に満足できない場合は.光線療法や全身療法を受けることができます。
2.中等症から重症の乾癬の治療。
中等度から重度の乾癬の治療には.主に光線療法と全身療法があります。 治療の個別化にあたっては.患者さんの重症度の違いに加え.患者さんの健康状態やライフスタイルも考慮する必要があります。 中等度または重度の乾癬の患者さんには.単剤での治療は有効ではないので.併用.交互または順次投与する必要があります。
乾癬は.感染症.精神的ストレス.アルコール依存症などが引き金となり.悪化することがあるので.患者さんの誤解や不安を取り除き.自信をつけ.悪い生活習慣を改め.引き金となりうるものを排除することが必要です。 乾癬そのもの.特に一般的な乾癬は.身体的な健康に深刻な影響を与えることはなく.30～50％近くの患者さんが自力で寛解することができるので.患者さんの治療に対する要求が緊急でなく.状態がそれほど深刻でなければ簡単な精神療法や病気についての教育が第一選択となり.皮膚病変が少なくても心の負担が重く.積極療法を選択すべき方もいます.さらに.治療手段を選ぶ際には経済力を考慮することが必要です。 したがって.乾癬の治療は個人差があり.個別治療を提唱し.患者さんの心理的な治療を重要視する必要があります。
IV.併用・交互・順次処理。
1.併用療法
最小の投与量で.互いに相乗的または相加的に.最小の副作用で最大の効果を得ることができます。 2種類の治療法を同時に行う併用療法は.乾癬の治療において重要な手段となっています。 乾癬病変が効果的に消失した後は.併用療法を徐々に減らし.維持療法の一つにする必要があります。
2.交代制治療。
交代制治療の主な目的は.最初の治療が毒性レベルに達する前に.ある治療から別の治療に切り替えること.または最初の治療の効果が徐々に低下することによって副作用が増加することを.累積毒性を最小限に抑えることにあります。 比較的長い期間（数ヶ月から数年）塗布した後に交互に治療を行うことで.薬剤の累積毒性を軽減することができます。 最も早く適用された交互治療は.UVB＋タール.PUVA.メトトレキサート.アボベンゾンで.1～2年ごとに交互に行われました。 外用剤.全身用剤.光線療法を交互に使用することができます。 生物学的製剤も交互診療の一翼を担うことがあります。
3.順次処理。
順次治療では.臨床医が特定の治療を順番に行うことで.最初の治療が最良の結果をもたらし.長期的な副作用を減らすことができます。
シーケンシャル・セラピーは3つのフェーズで構成されています。
1. クリアランス期：即効性のある薬剤を使用するが.多くの場合.副作用が大きい。
2.移行期：患者が改善したら.最初の治療薬を徐々に減らしていく維持療法を行うこと。
3. 維持期：維持療法薬のみを使用する。 患者さんによっては.クリアランス期には即効性のある薬剤と維持療法用の薬剤を併用し.特に両者の併用により効果が向上する場合があります。