ビタミンD欠乏性くる病の予防と治療に関する推奨事項
ビタミンD欠乏性くる病（ビタミンD欠乏性くる病）は.ビタミンD欠乏による体内のカルシウムとリンの代謝異常により.成長期の骨組織のミネラル化が不完全になり.生活習慣病的な骨病変を特徴とする全身性の慢性栄養障害である。
くる病は3歳までの乳幼児に最も多く見られるので.この勧告では乳幼児のくる病に焦点を当てる。
I. 予防
(i) 妊娠中の予防
妊婦は定期的に屋外で活動し.カルシウムとリンを多く含む食品を摂ることが大切です。 妊娠第2期の女性には.400-1000U/d（10-25μg/d）のVitDサプリメントが推奨されます。 もし.妊娠中の女性は.妊娠中期に血中25-(OH)D濃度を測定し.著しいVitD不足がある場合は.25-(OH)D濃度を正常範囲に維持するためにVitDを補給する必要があります。 VitA,D製剤はVitA中毒やVitA摂取量<10,000U/日を避けるために使用する必要があります。
(II ) 乳幼児における予防について
1.屋外活動：保護者は.できるだけ早い時期に乳児を屋外に連れ出し.徐々に1日1〜2時間程度.頭.顔.手.足など.乳児の体のできるだけ多くの部分を露出するように指導すべきである。
2.VitDの補給：乳児（母乳栄養児を含む）は生後2週間から2歳まで400U/d（10μg/d）のVitDを補給する必要があり.VitD補給には食品中のVitD含有量.日光照射.VitD製剤.VitD強化食品などが必要である。 乳児が1日に500mℓの粉ミルクを摂取する場合.約200U（5μg）のVitDを摂取することになり.適切な屋外活動（特に屋外活動の多い夏場）を行えば.VitDの追加補給は必要ない。
3.ハイリスクグループへの補給：早産児.低出生体重児.双生児には.出生直後にVitD 800-1000U/d（20-25μg/d）を.3ヶ月後には400U/d（10μg/d）を補給する。
II. 診断
(a)VitD欠乏の危険因子
1.胎児期の貯蔵不足：胎児は胎盤を通じて母体からVitDを摂取し.出生後の一定期間.必要な分だけ体内に貯蔵しますが.母体妊娠中や早産.双子出産などでVitDが不足した乳児は.生後早期の体内でVitDが不足した状態にあります。
2.日光暴露の欠如：日光の紫外線は.通常のガラス.幼児や子供の野外活動.VitDの生成を通過することはできませんが不十分である.高層ビルのブロック日光.大気汚染（煙など）紫外線の一部を吸収することができる.冬の日光暴露は.VitDの皮膚の合成に影響を与え.減少した。
3.不十分な摂取：自然食品のVitDの含有量は.乳製品（人間のミルクと牛やヤギのミルクなど）.鶏の卵黄.肉や他のコンテンツとして.低いですが.穀物.野菜.果物ほとんどないVitD 。
(II) 臨床症状
くる病の臨床症状には.非特異的な症状.特徴的な骨格の変化.その他の全身的な変化などがあります。
くる病の活動期は.初期.根治期.回復期.後遺症期に分けられる。
1.初期：生後6ヶ月未満（特に3ヶ月未満）の乳幼児に多くみられます。 過度の発汗.後頭部の禿げ.過敏性.夜驚症などの非特異的な精神神経症状が見られることもあります。 この段階では.骨格の病変はないことが多い。 血中カルシウム.リンは正常またはやや低値.アルカリフォスファターゼ（AKP）は正常またはやや高値.血中25（OH）Dは減少しています。 骨のX線検査では.長骨の乾髄端に異常がないか.一時的な石灰化帯がぼやけて薄くなり.乾髄端が少し広がっています。
2.急進期：骨格の徴候：6ヶ月未満の乳児では.頭蓋の軟化（ピンポン感覚）の徴候が見られることがあります。6ヶ月以上の乳児では.角型頭蓋骨.手（足）ブレスレット.肋骨のビード.肋軟骨の溝.鶏胸.0字脚.X字脚.などの徴候が見られます。 血中カルシウムは通常低値または低値.血中リンは有意に低値.AKPは高値である。 血中25-(OH)D,1,25-(OH)2Dが有意に低下している。 骨X線では.長骨幹の髄端の拡がり.一時的な石灰化領域の消失.ブラシ状またはカップ状.髄軟骨ディスクの2mmを超える拡がりが認められる。
3.回復期 :早期または活動期の子供で日光を浴びたり.治療を受けると症状が消え.徴候は徐々に減少または消失します。 血中カルシウム.血中リン.AKP.25-(O H)D.1,25-(OH)2Dは徐々に正常値に戻る。 長骨の乾燥端に一時的な石灰化帯が再び出現し.骨X線写真で広がり.密度が増加し.骨格軟骨の円板は2mm以下になっている。
4.後期：幼児期や小児期に重度のくる病を発症し.程度の差こそあれ骨格の変形を残すため.3歳以降の子どもに多く見られる。 通常.臨床症状はなく.血液生化学検査も正常である。
ビタミンDの欠乏は.骨格の病変に加え.他の組織や臓器にも影響を及ぼし.筋肉の弛緩や筋力（緊張）の低下などの運動発達の遅れや.感染症を繰り返す免疫機能の低下をもたらすことがあります。 子供のビタミンD不足は.糖尿病.喘息.多発性硬化症など.成人後のある種の慢性疾患と関連している可能性があります。
ビタミンD欠乏症の危険因子や臨床症状などが診断に役立ちますが.確定診断には血液生化学検査と骨X線検査が必要です。 血清25-(OH)DはVitDの栄養状態の最良の指標であり.段階的に実施する必要があります。
(iii) 鑑別診断
ビタミンD欠乏性くる病は.他の非ビタミンD欠乏性くる病（例：腎性骨異栄養症.腎尿細管性アシドーシス.低リン血性抗ビタミンDくる病.ファンコニ症候群）.内分泌・骨代謝異常（例：甲状腺機能低下症.軟骨異形成.ムコ多糖症）とは鑑別が必要である。
慢性下痢症.肝胆膵疾患.抗てんかん薬服用中のお子様は.体内でのVitDの吸収.代謝.新陳代謝に影響を与え.二次的なVitD欠乏症となることがあり.こちらも鑑別が必要です。
治療法
(a)VitD治療
VitDは主に経口投与されますが.VitD製剤の選択.投与量.投与期間.単回投与か複数回投与か.投与経路（経口か筋肉内か）は.個別投与を重視し.子どもの状況に合わせて決定する必要があります。
経口投与や下痢により吸収に影響がある場合は.高用量での投与が可能である。 1ヶ月投与後.経過観察を行い.症状.徴候.検査値の改善が認められない場合は.他の疾患を考慮し.鑑別診断に留意すること。
(B) その他の治療法
カルシウムの補給：牛乳は乳幼児にとって信頼できるカルシウム源であり.一般にくる病はカルシウムの補給をしなくても治療できる。
2.微量栄養素の補給：他のマルチビタミンの摂取に注意が必要である。
手術：重度の骨格の変形は.外科的に矯正することができます。