退行性側弯症の患者のほとんどは50歳以上であり.高齢化が進むにつれて.成人の側弯症はより一般的になっていくでしょう。 主な焦点は症状の緩和であり.患者の生活の質をある程度確保できるという前提のもと.できるだけ簡単で便利.かつ侵襲の少ない治療法が選択される。 今回は.症状.身体検査.画像検査など.変性側弯症の様々な診断方法を紹介する。
I. 症状
腰痛.下肢の放散痛.間欠性跛行は.変性側弯症患者に最もよく見られる症状である。
1.腰痛
腰痛は最も一般的な初発症状であり.数ヶ月から数十年続くこともある主症状である。 腰痛は体重を支える直立姿勢で起こり.座ったりしゃがんだりしても緩和されず.横になるとかなり緩和されるため.「姿勢性腰痛」とも呼ばれます。
DSの痛みは.機械的な痛み.脊柱管狭窄症の痛み.または2種類の痛みの混合として現れることがあります。
現在では.痛みの正確な発生部位を特定することは容易ではなく.脊柱管狭窄症が痛みの原因の一つに過ぎない可能性があることが一般的に認められています。 凸側の筋肉疲労や緊張が痛みの最も重要な原因である可能性があり.腰部を伸ばすと症状が著しく悪化する。一方.凹側に痛みが発生した場合.その症状は主に椎間板や小関節などの変性に由来する。 脊柱側弯症に腰椎前弯症が加わると.痛みはより顕著になる。
2.側弯症
患者の多くは腰椎弯曲と胸腰椎弯曲があり.腰椎弯曲が最も多かった。 男性DS患者では.脊柱前弯の左側凸は右側凸とほぼ等しく.女性患者では左側凸が右側凸より有意に多かった。 側方凸の角度は成人より小さく.関与する椎体も通常小さい。頭頂椎の位置は通常L2~L3またはL3~L4にあり.L1やL2に位置することもあり.ほとんどの場合.椎体間横ずれ.椎体回旋.脊柱管狭窄を伴う。
3.神経根圧迫の症状
下肢の放散痛.しびれ.脱力などの神経根症状が両下肢に起こることがあります。 一般に.放散痛は下肢の凸側に多く.その他の症状は下肢の凹側に多い。
L4/L5の神経根圧迫が最も多い。 神経根圧迫の原因としては.弓根の変位.椎体の回旋.外側すべり関節滑節症.外側窩狭窄症.椎間板ヘルニア.負重心線の変化などによる神経根の引っ張りや圧迫が考えられます。 神経根圧迫の原因を明らかにすることは.外科的除圧の範囲を明確にするのに役立つ。
4.神経原性跛行
腰部脊柱管狭窄につながる変性と側屈変形の組み合わせによって引き起こされる。 脊柱管狭窄は.側方湾曲の主湾曲部（凹部または凸部のいずれか）の頭頂部に最も多くみられ.程度の差こそあれ.構造的な回転変形を伴う。 特徴的なのは.腰椎前屈のみや座位では症状の緩和が得られないことである。このような患者は.上肢で体幹を支えるか.仰臥位をとる必要があり.これにより神経性跛行の症状が緩和される。 神経性跛行と血管性跛行の症状は重複することがあり.慎重な評価が必要である。
Ⅱ.身体診察
全身状態のほか.立位姿勢や歩行.肩や骨盤が傾いているか水平か.腰の扁平変形や後屈変形.屈曲時のカミソリ背変形.腹部虚脱.皮膚のひだの有無などを詳しく調べる必要がある。 また.筋力.感覚.生理的反射.病的反射.直脚挙上テスト.大腿神経引き抜きテストなどの神経学的検査も詳しく行う必要がある。 末梢血管疾患や血管性跛行を除外するために.遠位肢の脈拍を検査しなければならない。
III.画像検査
X線検査：立位で背骨全体の画像を定期的に撮影する必要がある。 変性脊柱側弯症は.孤立性腰部脊柱側弯症と変性椎間板変化で明確に定義される。 患者によっては.正常な腰椎前弯が減少し.椎体の側方変位の程度は様々であるが.腰椎回旋亜脱臼が顕著である。 側屈フィルムは.手術を計画する際に追加情報を提供することができる。
屈曲-伸展側方フィルムは腰椎の不安定性を示し.ファーガソン前後画像は腰仙関節の著しい退行性変化を示し.L5の横突起がよく見えるかもしれない。 また.横突起低形成の存在は.特に腰仙椎固定術において.この症例では横突起間へのインプラント植立にはインプラントベッドが小さすぎるため.椎体間固定術の検討を示唆する。
CTおよびMRI検査：脊柱管の内径.脊髄および神経根の圧迫の程度と範囲.関連するセグメントの椎間板の変性について信頼性の高い情報を得ることができ.これらは疾患の診断と治療に不可欠である。
脊髄造影CT検査(CTM)：脊柱管狭窄症患者のMRI検査では椎間板腔に平行な画像を得ることが困難であるため.脊柱管と神経根の表示には脊髄造影を用いるのがよい。 立位での屈曲位と伸展位で脊髄造影を行い.その後にCT検査を行う必要がある。 立位での画像は.仰臥位ではわからない神経根の圧迫を示すことができる。
その他：筋電図（EMG）と神経伝導速度の検査は.特に糖尿病患者において.末梢神経障害を他の疾患と鑑別するのに有用である。 さらに.患者によっては動脈ドップラーや血管造影が必要であり.非侵襲的な機能検査である自転車板テストも神経性跛行と血管性跛行の鑑別に有用である。
IV.診断と鑑別診断
退行性脊柱管狭窄症の臨床的特徴に従って.患者の病歴を詳細に尋ねる必要があり.脊柱管狭窄症の家族歴の有無.腰痛の有無.神経因性跛行の有無.脊椎の不均衡や明らかな変形の有無.これらの症状が出現した時期に焦点を当てる。 身体検査 完全な神経学的検査に加えて.骨盤.腰.体幹.肩の検査を行い.可動域と下肢の長さを測定する。
画像検査は.脊柱側弯症の柔軟性と運動セグメントの安定性をさらに評価するために.まず直立後前方および側方X線写真を撮影し.次いで前屈位.後伸展位および側屈位を撮影する。 脊髄造影.CT.MRIは.脊柱管狭窄症や椎間孔狭窄症などの診断に用いることができる。
成人特発性側弯症(IS)との鑑別が必要である。ISは30歳以前に多くみられ.胸椎に多く.次いで胸腰椎に多く.腰椎単独では少ない。 ISは7～11節に及ぶことがあり.Cobb角は大きいことが多いが.神経症状はないことが多い。 また.変性側弯症があるにもかかわらず.最近腰痛の症状がみられた高齢者では.腫瘍や骨粗鬆症.糖尿病.心肺疾患などの他の疾患を除外する必要がある。