1.病因と病態
RA発症におけるMHC-II抗原や様々な炎症性メディエーター.サイトカイン.ケモカインの役割については深く研究されているが.その病態は未だ不明である。
環境要因
直接的な感染因子は証明されていないが.現在では.多くの感染因子（おそらく細菌.マイコプラズマ.ウイルス）が.以下のようなメカニズムにより.特定の経路を介してRAの病態や進行に影響を及ぼすと考えられている。
T細胞やマクロファージが活性化し.サイトカインが放出される。
の活性化.滑膜のB細胞はTNF-αなどの炎症性因子を分泌し.B細胞は抗原提示細胞としてCD4+細胞クローンの増殖と効果に必要な共刺激シグナルを提供する可能性がある。
感染因子や体内抗原の中には.分子模倣によって自己免疫につながるものがあります。
遺伝的感受性
疫学的調査により.RAの発症は遺伝的要因と密接に関係していることが明らかになっています。 家族調査では.RAの既往のある人の一親等の親族にRAが発生する確率は11％であることが判明しています。 双子の研究では.一卵性双生児は12-30％の確率で同時にRAを発症し.二卵性双生児は4％の確率で同時にRAを発症することが示されています。 多くの地域や国の研究により.HLA-DR4ハプロタイプがRA発症と関連していることが判明しています。
免疫系疾患
免疫障害はRAの主な病態と考えられており.活性化したCD4+T細胞やMHC-II陽性抗原提示細胞（APC）による滑膜関節への浸潤が特徴である。 また.滑膜関節組織の特定の成分や体内で産生される内因性物質が自己抗原としてAPCによって提示され.CD4+T細胞を活性化して特異的な免疫反応を起こし.対応する関節炎症状を引き起こすこともある。 病気の経過中.生体内外のさまざまな抗原の刺激により.T細胞プール中の異なるT細胞クローンが活性化して増殖し.滑膜中のマクロファージも抗原によって活性化され.TNF-α.IL-l.IL-6.IL-8などのサイトカインが増加して.滑膜の慢性炎症状態の一因となる。 IL-1は.RAの全身症状である低体温.倦怠感.急性期のタンパク質合成の増加などを引き起こす主要なサイトカインであり.CRPや血沈の上昇に大きく寄与している。
さらに.B細胞は活性化され.免疫グロブリンを大量に分泌するプラズマ細胞へと分化する。 RA患者におけるFas分子の過剰な量.あるいはFas分子とFasリガンドの比率のアンバランスは.滑膜組織細胞の正常なアポトーシスに影響を与え.RA滑膜炎に対する免疫反応を永続させる可能性があります。
RAは.遺伝的な感受性因子.環境因子.免疫系の異常が組み合わさった結果であることが明らかになっています。
2.病理学
RAにおける基本的な病理学的変化は滑膜炎であり.急性期には滑膜に滲出液と細胞浸潤が見られる。 滑膜下層は.小血管.内皮細胞の腫脹.細胞腔の拡大.間質性水腫と好中球の浸潤で拡張しています。 病変が慢性化すると.滑膜は肥大化し.関節腔内や軟骨・軟骨下骨に多数の絨毛状の突起を形成します。 顕微鏡的には.この絨毛は1～3層から5～10層以上の滑膜細胞層の増殖として現れ.そのほとんどはマクロファージ様の機能を持つA型細胞と線維芽細胞様のB型細胞である。 滑膜下層に多数のリンパ球が分布し.リンパ濾胞のようにびまん性に分布したり.結節状に凝集している。 その大半はCD4+ T細胞であり.次いでB細胞.形質細胞である。 また.新生血管や活性化した線維芽細胞様細胞が多数存在し.その後に線維組織が形成されます。
絨毛は血管性混濁とも呼ばれ.破壊力が強く.関節の破壊.変形.機能不全の病理学的基礎となるものです。
血管炎は.関節リウマチの患者さんの関節以外のあらゆる組織で発生する可能性があります。 中・小動脈および静脈の血管壁にリンパ球が浸潤し.フィブリン沈着と内膜の過形成が起こり.血管内腔が狭窄または閉塞します。 リウマチ結節は血管炎の現れで.関節伸展部位の皮下組織によく見られるが.あらゆる内臓器官に発生することもある。 結節は.線維素性壊死中心を.環状に配列した上皮細胞の浸潤が取り囲み.肉芽組織に取り囲まれています。 肉芽組織の中には.多数のリンパ球や形質細胞が散在している。
3.クリニカル・プレゼンテーション
疫学的データによると.RAは年齢に関係なく発症し.35歳から50歳の間に80％が発症し.女性は男性の約3倍であることが分かっています。 少数の患者さんでは.高熱.倦怠感.体重減少などの症状があり.その後.典型的な関節症状が徐々に現れてきます。 少数の患者さんでは.より急速に発症し.数日以内に複数の関節症状が現れることがあります。
ジョイント
前者は治療により可逆的ですが.後者は一度発症すると元に戻すことは難しく.一過性の軽い小関節炎から急性進行性の多関節炎.しばしば朝のこわばりを伴うものまで.RAの経過は個々に異なります。
朝のこわばり
朝のこわばりは.朝起きた時に病気の関節がこわばり（日中長時間動かなかった後にも起こります）.糊のような感覚が1時間以上続くことです。 朝のこわばりは.RA患者の95％以上に見られる。 朝のこわばりの持続時間は.関節の炎症の程度に正比例し.主観的ではありますが.病気の活動性を示す指標としてよく使われます。 朝のこわばりは他の病因の関節炎でも起こりますが.本疾患ほど顕著ではなく.持続性もありません。
痛みと圧迫感
関節痛は最も初期の症状で.手首.中手指節関節.近位指節間関節に多く見られ.次いで足指.膝.足首.肘.肩の順となります。 関節が痛むと.圧迫痛や患部の皮膚に褐色の色素沈着を伴うことが多い。
関節の腫れ
多くの場合.関節腔内の液体の蓄積や関節周囲の軟部組織の炎症によって.また長期的には慢性炎症に伴う滑膜の肥大によって引き起こされます。 腫れは.手首.中手指節関節.近位指節間関節.膝など.患部のすべての関節に共通して起こり.多くの場合.左右対称に起こります。
関節の変形
これは進行した段階で見られ.関節周囲の筋肉の萎縮や痙攣によって悪化します。 最も一般的な進行性の変形は.手首と肘関節の強直.中手指節関節の亜脱臼.指の尺側偏位.「スワンネック」または「ブートニア」外観などです。 重症になると.関節が繊維状や骨状になって機能を失い.介護ができなくなります。
特殊継手
頸椎の小さな可動関節とその周囲の腱鞘が侵されると.頸椎の亜脱臼により.首の痛み.動きの制限.時には脊髄の圧迫が生じます。
肩関節や股関節は.腱などの軟部組織に囲まれていることが多く.腫れを発見するのが難しい。 主な症状は局所的な痛みと運動制限で.股関節は臀部と腰部の痛みを呈することが多いです。
顎関節はRA患者の1/4に存在し.初期には発話や咀嚼で悪化する痛みを呈し.重症の場合は開口制限が生じる。
関節機能障害は.関節の腫れや痛み.構造的な損傷によって引き起こされます。
米国リウマチ学会では.病気による生活への影響の程度を4つのクラスに分類しています。
Grade I：日常生活やすべての作業を通常通り行うことができる。
Grade II：一般的な日常生活や一部の職業作業はできるが.他のプロジェクト活動への参加は制限される。
レベルIII: 一般的な日常生活動作はできるが.一部の職業訓練やその他のプロジェクト活動への参加は制限される。
Grade IV：日常生活における介護や仕事への参加が制限されている。
関節外症状
リューマチ性結節
関節窩の皮下や.前腕伸側部.肘窩付近.後頭部.アキレス腱などの圧迫部位に好発し.患者さんの20～30％にみられます。 結節の大きさは直径数ミリから数センチで.硬く.痛みを伴わず.左右対称に分布しています。 また.心臓.肺.目などほぼすべての臓器が侵される可能性があります。 その存在は.病気の活動性を示唆しています。
リューマチ性血管炎
全身性の血管炎はまれであり.爪下や指先の小さな血管炎が診察で観察されるが.滑膜炎の活動性とは直接的には関連がない。 不顕性血管炎の長期予後は不明である。
肺：肺の病変は女性よりも男性に多く.時に最初の症状として現れることがあります。
間質性肺病変：最も多い肺病変で.約30％の患者さんに認められ.進行性の息切れや肺機能不全.少数例では予後不良の慢性線維性肺胞炎を伴います。 肺機能の異常や肺の画像診断.特に高解像度CTは早期診断に有用である。
結節性変化：肺に単発または多発の結節がある場合.肺リウマチ結節の徴候となります。 この結節は.咳き込むと液化して空洞を形成することがあります。
カプラン症候群：RAにじん肺を合併した患者さんでは.カプラン症候群と呼ばれる肺結節が多数発生する傾向があり.リウマチ性じん肺とも呼ばれる。 臨床所見と胸部X線所見は.肺のリウマチ結節に似ており.多数で大きく.関節症状の増強とともに突然出現することがあります。 結節の中心壊死部の病理検査では.埃が含まれています。
胸膜炎：約10％の患者さんに見られます。 小さな片側または両側の胸水.時には大きな胸水です。 胸水は滲出性で.糖度は非常に低い。
肺高血圧症：一部は肺内動脈疾患.一部は間質性肺疾患によるもの。
心臓病変
心臓病変は急性および慢性RA患者に発生する可能性があり.心膜炎が最も多く.RFやリウマチ結節が陽性の患者に多く見られますが.ほとんどの患者は関連する臨床症状を持ちません。 心エコー検査では.約30％の患者さんに小さな心嚢液貯留が認められます。
消化管
患者は上腹部不快感.胃痛.吐き気.食欲不振.さらには黒色便を伴うことがあるが.そのほとんどは抗リウマチ薬.特にNSAIDsの使用に伴うもので.RAそのものが原因であることは稀である。
腎臓：本疾患の血管炎が腎臓に及ぶことはほとんどありませんが.軽度の膜性腎症.糸球体腎炎.小腎内血管炎.腎アミロイドーシス（アミロイドーシス）が時折報告されます。
神経系
神経圧迫は.RA患者における神経学的病変の一般的な原因である。 圧迫を受けた末梢神経障害は.対応する関節の滑膜炎の重症度と相関がある。 神経の関与は.手関節での正中神経の圧迫による手根管症候群など.臨床症状や神経の局在から診断されます。 炎症が小さくなるにつれて.患者さんの神経障害は徐々に減少しますが.時には外科的な減圧術が必要になることもあります。 脊髄圧迫は.両手の感覚異常と筋力低下が徐々に現れ.腱反射はほとんどが亢進し.病的な反射が陽性となる。 多発性単神経炎は.小血管の虚血性病変が原因である。
血液系
貧血の程度は.通常.疾患の活動性.特に関節の炎症の程度に関係する。RA患者の貧血は.通常.正球性または低球性貧血であり.微小球性低球性貧血の場合.病変そのものやNSAIDsの使用による消化管からの少量の長期出血によって起こることがあり.さらに慢性疾患の貧血（ACD）の発症に関連している。の場合.患者さんの炎症がコントロールされると.貧血が改善されることがあります。 血小板増加は.活動性RA患者では一般的であり.増加の程度は活動性滑膜炎を有する関節数と正の相関があり.関節外症状の影響を受ける。血小板増加のメカニズムはよくわかっていない。
フェルティ症候群は.脾腫.好中球減少.場合によっては貧血や血小板減少を併発し.関節炎の活動期には必ずしも認められないが.多くの場合.下肢潰瘍.色素沈着.皮下結節.関節変形.発熱・倦怠感・食欲不振・体重減少などの全身症状を伴う。
ドライ症候群：RA患者様の約30％～40％が疾患のどの段階でも発症する可能性があり.疾患の進行に伴いドライ症候群の有病率は徐々に増加します。 ドライマウスとドライアイが本症候群の症状ですが.患者さんによっては明らかな症状を伴わない場合もあり.ドライアングル.結膜炎.ドライマウスの有無は様々な検査で確認する必要があります。
4.試験
血液像：軽度から中等度の貧血がある。 活動的な患者では血小板が増加することがある。 白血球.分類はほぼ正常です。
炎症マーカー：血沈やCRP（C-reactive protein）が上昇することが多く.病気の活動性と相関がある。
自己抗体のこと。
自己抗体の検出は.RAと乾癬性関節炎.反応性関節炎.変性関節炎などの他の炎症性関節炎との鑑別を容易にする。RAに対する新しい抗体が発見されており.その中には.RFよりも著しく特異性が高く.疾患の初期に出現する抗環状シトルリン化ペプチド（CCP）抗体.抗核因子（APF）抗体.抗ケラチン抗体（AKA）や抗Sa の抗体があります。
リウマトイド因子：IgM.IgG.IgA RFに分類され.日常臨床検査では主にIgM RFを検査します。IgM RFは患者の約70％の血清に認められ.その力価は一般に疾患の活動性と重症度に比例します。 しかし.RFはRAに特異的ではなく.正常者の5％でも低力価のRFが認められるため.RF陽性者は臨床症状と合わせて診断する必要がある。
抗ケラチン抗体：抗ペリン核因子（APF）抗体.抗ケラチン抗体（AKA）.抗ポリケラチンミクロフィラメント蛋白（AFA）抗体.抗環状シトルリン化ペプチド（CCP）抗体などのスペクトルがあります。 この抗体群の標的抗原は.細胞マトリックスのポリケラチンミクロフィラメントタンパク質（フィラグリン）で.その主要構成成分はサイクリックシトルリン化ペプチドであり.この抗体スペクトルの抗CCP抗体はRAの診断に高い感度と特異性を持ち.すでに臨床で一般的に用いられているものです。 これらの抗体は.特に血清RFが陰性で非典型的な臨床症状を示す患者において.RAの早期診断に有用である。 これらはいずれもエピトープにシトルリンを含むことから.シトルリン関連自己免疫系と呼ばれ.この系がRAの病態や発症に関与している可能性が指摘されている。
免疫複合体と補体：70％の患者の血清中に様々なタイプの免疫複合体が存在し.特に活動的でRF陽性の患者では顕著である。 血清補体は急性期.活動期ともに上昇し.低補体血症は血管炎患者のごく少数にしか起こりません。
滑液：正常者では関節腔内の滑液は3.5mlを超えないが.炎症性関節では滑液が増加し.白血球は2000×106/L〜75000×106/Lに達し.好中球が優位で.粘性が悪く.ブドウ糖含有量が低い（血糖より低い）ことが特徴である。
関節の画像診断
X線写真：RAの診断.関節病変の病期分類.病変の進展のモニタリングに重要である。 初期には関節周囲の軟部組織影の腫脹と関節端の骨粗鬆症が見られ（I期）.その後.関節腔の狭小化（II期）.関節面のミミズ状変化（III期）.後期には関節亜脱臼や関節破壊に伴う線維性・骨性アンキローシスが見られます（IV期）。 診断は.患部関節の近位面の骨浸食または明確な限定的または重大な脱石灰でなければならない。
その他：関節のデジタル画像診断.CT.MRIなどがあり.初期のRA診断に有用である。 MRIは骨破壊病変の前段階として滑膜水腫や骨髄水腫などの関節軟部組織の初期病変がわかる。 CTはX線ではまだ見えない骨破壊がわかるが.条件が必要なので現在日常臨床であまり使用されていない。
リウマチ結節の生検：その典型的な病理学的変化は.この病気の診断に役立ちます。
5.診断
現在もRAの診断は.ACR1987年改訂版の分類基準に従っている。
朝.関節またはその周辺のこわばりが1時間以上続く。
少なくとも3つの関節部位に同時に軟部組織の腫脹または浸出があること。
手首.中手指節関節.近位指節間関節のうち.少なくとも1つの関節部に腫脹があること。
左右対称の関節炎。
リウマチの結節があること。
血清RFが陽性（使用した方法で正常集団の5％以下が陽性）。
X線写真の変化（少なくとも骨粗鬆症と関節腔の狭小化）。
上記7項目のうち4項目（1～4項目の罹病期間が6週間以上）を満たせばRAと診断されます。
上記の分類基準は.大規模な疫学調査や薬剤バリデーションの症例選定に適用されるだけでなく.臨床医療現場でも診断基準として用いられているが.主に以下の理由により.一部の早期あるいは非典型患者が見逃されやすい。第一に.ほとんどの早期RAは関節症状のみで.画像による裏付けが不足している。 第二に.RFはRAに特異的な抗体ではなく.RA患者の20〜30％はRFが陰性である。 さらに.他の多くの病気も初期には関節炎として現れます。
RAは.発症が遅いか早いか.単関節か多関節か.関節炎か関節外症状か.あるいは滑液包炎などの非関節症状を伴うかどうかなど.様々な特徴を持つ疾患です。 病気の経過は.自己限定性.すなわち1つのエピソードがそれ自体で解決し.それ以上のエピソードはない場合.ほとんどのエピソードは間欠的であるか.軽度または重度の変動を伴って進行する場合.少数が進行性で「悪性」である場合などがあります。 早期診断では.過剰診断や過剰投薬を避け.治療を遅らせないよう.特に注意する必要があります。
6.鑑別診断
変形性関節症
変形性関節症の一つで.50歳以上の人に多く見られる病気です。 主に膝や背骨など体重のかかる関節が侵される。 関節痛は活動時に悪化し.関節の腫れや関節液の貯留が見られることもあります。 特に遠位指節間関節にHeberden結節.近位指節関節にBouchard結節を認め.RAと誤診されることが多く.滑膜炎と診断されることもあります。
強直性脊椎炎（Ankylosing spondylitis
ASは.若年から中年の男性に多くみられます。 家族歴がある場合もあり.90％以上の患者さんがHLA-B27陽性です。 血清中のRFは陰性である。
乾癬性関節炎
本疾患は.皮膚乾癬の数年後に発症し.30～50％の患者さんがRAとよく似た対称性の多関節炎を認めます。 違いは.遠位指節関節に顕著に現れ.その関節の付着端の炎症と指の炎症として現れることです。 仙腸関節炎や脊椎炎もあり.血清はRFでほとんどが陰性です。
全身性エリテマトーデス
しかし.関節病変はRAに比べ軽度で.一般に非びらん性であり.翼状紅斑.脱毛.蛋白尿などの関節外全身症状が顕著である。 血清ANA.抗二本鎖DNA（dsDNA）抗体.その他多くの自己抗体が陽性となる。
その他の病因による関節炎
リウマチ熱の関節炎.腸管感染後の反応性関節炎.結核感染後の関節炎.いずれもそれぞれに一次的な病原性を持っています。
7.治療
原因や病態が十分に解明されていないため.治療や予防のための有効な臨床手段がないのが現状です。 現在の治療目標は.関節症状の軽減.進行の遅延.関節破壊の予防と軽減.関節機能の保護.患者さんのQOLの最大化となっています。 そのためには.早期診断・早期治療が非常に重要です。
治療手段としては.一般治療.薬物療法.外科的治療.免疫浄化.機能訓練などがあり.このうち薬物療法が最も重要です。
一般治療
安静.関節の制動（急性期）.機能的な運動（回復期）.理学療法などです。 ベッド上での安静は.発熱や内臓の病変がある急性期の患者さんにのみ適しています。
薬物療法
RA治療によく使われる薬剤は.その特性から非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）.グルココルチコイド.植物薬の4つに大別されます。
非ステロイド性抗炎症薬
NSAIDsは鎮痛・鎮痛作用があり.関節炎の症状改善のためによく使われますが.病気をコントロールするものではないので（作用機序は一般を参照）.疾患修飾性抗リウマチ薬と併用する必要があります。
一般的に使用されているNSAIDsの用量は以下の通りです。
選択したNSAIDにかかわらず.消化器系の副作用が起こる可能性があり.使用に際しては注意が必要である；投与量はすべて個別化する；1種類のNSAIDを1～2週間十分に使用して効果がない場合のみ他のNSAIDに変更する；2種類以上のNSAIDの同時投与は効果が重畳せず.副作用が増加するので避ける；半減期の短いNSAIDが高齢者や.以下のような患者には好まれる。 潰瘍の既往歴のある高齢者では.消化器系の副作用を軽減するために選択的COX-2阻害剤を服用することが望ましいとされています。
Celecoxib：1日量200～400mgを1～2回に分けて服用。スルホンアミドアレルギーのある方は禁忌とする。
Meloxicam：1日量7.5～15mgを1～2回に分割して投与する。
ジクロフェナク：1日量75～150mgを2回に分けて投与する。
インドメタシン：1日量75～100mgを3回に分けて服用.上記3剤より胃腸の反応が多い.類似の構造としてスルフォラファン.アセメタシンがある
ナプロキセン：1日量0.5～1.0gを2回に分けて投与する。
イブプロフェン：1日量1.2～3.2gを3～4回に分割して投与する。
病態修飾性抗リウマチ薬
これらの薬剤は.NSAIDsに比べて効き目が遅く.臨床症状の大幅な改善には1～6ヵ月程度を要し.病気の改善と進行を遅らせる効果があります。 一般に.RAと診断された場合には.DMARDsを使用することが望ましいとされています。 薬剤の選択とその適用は.患者さんの疾患活動性.重症度.進行度によって決まります。 併用療法の基本薬としては.有効性に関する臨床試験とコストの兼ね合いから.一般的にメトトレキサート（MTX）が好んで使用されています。 20関節以上の関節炎.発症から2年以内の関節骨破壊.持続的なRF抗体高値.関節外症状がある場合は.できるだけ早期にDMARD併用療法を行う必要があります。 DMARDはそれぞれ作用機序や副作用が異なるため.適用する際には注意深く観察する必要があります。 このクラスで一般的に使用されている薬剤を以下に詳述します。
金製剤：剤形は注射剤と経口剤の2種類があります。 一般的に使用される注射薬はチオリン酸金ナトリウムで.週1回.最小量から始めて毎回50mgまで徐々に増量して筋肉内注射し.効果が出てから注射間隔を延長することができますが.現在はほとんど使用されていません。 経口金ノボカイン（オーラノフィン）.1日量6mgを2回に分けて経口投与し.3ヶ月後に効果を発揮する。 経口金製剤は副作用が少なく.初期や軽度の症例に適しています。
ペニシラミン：1回125mgを1日2～3回から開始し.2～4週間ごとに副作用がなければ1日500～750ragに倍量投与し.症状が改善したら減量して維持します。 副作用は多数あり.胃腸反応.骨髄抑制.発疹.口臭.肝臓および腎臓障害などです。
アザチオプリン：細胞の合成と機能を抑制する。 なお.投与中は血液像.肝機能及び腎機能のモニターが必要である。
シクロスポリン：近年.本疾患の治療に使用されている免疫抑制剤です。 1日量として3〜5mg/kgを1〜2回に分けて経口投与します。 主な副作用は血中クレアチニンと血圧の上昇であり.投与中は注意深く観察する必要があります。
MTX：細胞内のジヒドロ葉酸還元酵素を阻害し.プリン体合成を抑制する薬剤で.抗炎症作用がある。 1週間あたりの投与量は7.5～25mgで.主に経口投与（1日以内）されるが.静脈内または筋肉内注射も可能。 4～6週で少なくとも6ヶ月間。 副作用として.肝障害.胃腸障害.骨髄抑制.角膜びらん等がありますが.中止することにより回復します。
スルファサラジン：1日2～3gを2回に分けて投与し.少量から投与を開始することで副作用を軽減し.スルホンアミドに対するアレルギーのある人は禁忌とされています。
Leflunomide（1eflunomide）：ピリミジンを合成するジヒドロゲナーゼという酵素を阻害することにより.活性化リンパ球の増殖を抑制する。 50mgを1日1回投与し.3日後に10-20mgを1日1回投与する。
ヒドロキシクロロキン.クロロキン：前者1日0.2～0.4gを2回に分けて投与する。 後者は1日0.25gを1回とする。 長期間の使用により.眼底に盲点や「牛の目」のような変化が生じることがありますので.6～12ヶ月に1回の眼底検査をお勧めします。
生物学的製剤と免疫療法：TNF-α拮抗薬.IL-1拮抗薬.CD20モノクローナル抗体.細胞障害性Tリンパ球活性化抗原4（CTLA-4）抗体など.近年.国内外において徐々に使用されている生物学的製剤があります。 臨床試験では.抗炎症作用や骨損傷防止作用があることが分かっています。 効果を高め.副作用を軽減するために.この種の生物学的製剤とMTXを併用することが望ましいとされています。 主な副作用は.注射部位の局所発疹.感染症（特に結核）.長期使用によるリンパ系腫瘍の有病率増加.TNF-αモノクローナル抗体による一過性の自己免疫疾患における自己抗体の発現などがあります。 長期的な有効性.治療期間.中止後の再発や副作用については.さらなる研究が必要です。
免疫療法には.経口による免疫寛容の誘導とミノサイクリン系薬剤がありますが.その有効性はまだ確定していません。 また.免疫療法には.血漿から異常な免疫グロブリンを除去することを主目的とした血漿交換療法や免疫吸着療法があり.一部の難治性・重症例にのみ使用されます。
その他のDMARDs
グルココルチコイド
本剤は強力な抗炎症作用を有し.関節炎の急性発作時に短時間作用型ホルモンとして投与され.その量は疾患の重症度に応じて調整されるが.一般に1日当たりプレドニンとして10mgを超えない範囲で関節症状を迅速かつ大幅に緩和し.関節機能を改善させることができる。 心疾患.肺疾患.眼疾患.神経疾患などの全身症状を有する患者には.プレドニゾンを1日30～40mg投与し.症状がコントロールされれば1日10mg以下に減量することが可能です。 ただし.病気を治す薬ではないので.服用を中止すると症状が再発することがあります。 グルココルチコイドの長期使用による依存性は.中止を困難にし.多くの副作用を引き起こす可能性があります。 関節腔へのホルモン注射は.関節炎の症状を軽減し.関節機能を改善するのに有効です。 ただし.1年間に3回以上投与してはならない。 過剰な関節腔穿刺は.感染症の合併症に加え.ステロイド結晶関節炎を引き起こす可能性があります。
植物性製剤
よく利用されている植物性製剤は以下の通りです。
レグロンポリグルコシド リンパ球や単球の抑制作用や抗炎症作用がある。 用法・用量：1日30～60mgを3回に分けて服用。 副作用として.生殖腺への毒性.月経の減少.閉経.精子の活力と数の減少.皮膚の色素沈着.爪の薄さと柔らかさ.肝臓障害.胃腸の反応などがあげられる。
サイタイジン：サイタイジン60mgを1日3回食前に経口投与する。 主な副作用は.皮膚そう痒症や発疹などのアレルギー反応.および少数の患者における白血球減少です。
Radix Paeoniae Alba: 通常.1日2～3回.0.6gを摂取します。 副反応として.便の回数が増える.軽い腹痛.食欲不振などがあります。
外科的治療
前者は.変形や機能低下を伴うより進行した関節に適応されます。 滑膜切除術である程度緩和されますが.滑膜が再び成長すると再発しやすいので.DMARDも同時に使用する必要があります。
免疫精製
関節リウマチの患者さんでは.自己抗体の抗体価が高く.大量の免疫複合体が循環しており.血液中の免疫グロブリンが高濃度であることが多く見られます。 また.免疫活性の高いリンパ球が多すぎる場合は.一核細胞クリアランス療法により.T細胞やB細胞.マクロファージやナチュラルキラー細胞の機能を改善し.血液粘度を下げることで症状の改善や薬物療法の効果を高めることも可能です。 現在一般的に行われている免疫浄化療法には.血漿交換.免疫吸着.リンパ球・単球の除去などがある。 置換される病態成分は.リンパ球.顆粒球.免疫グロブリン.血漿のいずれでもよい。 この方法は.薬物療法と併用して行われます。
ファンクショナルエクササイズ
機能的な運動は.関節リウマチの患者さんの関節機能を回復・維持するための重要な手段であることを強調することが重要です。 一般に.関節の腫れや痛みが顕著な急性期には.関節の動きを適切に制限する必要があります。 しかし.腫れと痛みが改善されれば.患者の痛みを増大させることなく機能的な活動を行うことができるはずです。 著しい関節の腫れや痛みがなく.可逆的な関節運動制限がある場合は.通常の機能的な運動を行うよう奨励する必要があります。 これは.病院がある場合は.リウマチ専門医やリハビリテーション専門医の指導のもとで行う必要があります。
予後について
RA患者の多くは疾患経過が長期化し.発症初期には2～3年で高い確率で障害が発生し.適時診断と早期かつ適切な治療が行われなければ.3年以内に70％もの関節破壊が発生すると言われています。 積極的かつ正しい治療により.RA患者の50％から80％以上が寛解することができます。 短期間の再燃の後.後遺症なく自然に治癒するのは少数派（10％）である。 予後の正確な予測因子はありませんが.考えられる因子として.男性は女性より予後が良い.発症年齢が遅いものは早いものより予後が良い.発症時の関節数.発症した中足趾節関節の数.経過中の関節数が20以上では予後不良.RF高力価の持続.急速血沈の持続.CRP増加.血液好酸球増加などは予後不良.重症の有無が示唆されます。 全身症状.発熱.貧血.倦怠感.関節外症状（リウマチ結節.強膜炎.間質性肺疾患.心膜疾患.全身性血管炎.その他の内臓損傷）がある場合は.予後が悪いことが多いです。 また.治療の早期・後期や治療方針の適切さも予後に重要な影響を及ぼします。本疾患に関連する主な死因は.内臓血管炎.感染症.アミロイドーシスです。