指標となる抄録：甲状腺癌の外科治療は.標準化と個別化が必要である。 本稿では，cN0期甲状腺乳頭癌の概念的な局在，術前評価，リンパ節転移の状況と治療，臨床的意義と展望を概説する．
背景：甲状腺乳頭癌は.甲状腺癌全体の約80％を占める最も一般的な癌であり.高分化性で腫瘍の成長が遅く.リンパ節転移率が高いことが特徴である [1]（PTC: Papillary Thyroid Carcinoma）。 頸部リンパ節転移陽性（cN+）確定例では根治療法を併用することに異論はないが.臨床的な頸部リンパ節転移陰性（cN0）例で選択的頸部デブライドを行うかどうか.またデブライドの範囲やタイミングについては国内外で論争がある。 本論文では.国内外の関連文献を要約・分析し.cNo stageの甲状腺乳頭癌に対する合理的な外科治療法を探る。 山東省銭富山病院二腺外科 張美氏
1.甲状腺癌の頸部リンパ節転移とTNM病期分類
頸部リンパ節分割には.解剖学的分割と臨床的分割の2種類がある（表1）。 頸部リンパ節は解剖学的に11のグループに分けられます。1991年.米国耳鼻咽喉科学会-頭頸部外科財団は.臨床応用の便宜のために頸部リンパ節を6つに分けました[2]。すなわち.Iゾーンは顎下リンパ節群.II.IIIおよびIVゾーンはそれぞれ深部上部.中部および下部頸部リンパ節群.Vゾーンは下部頸部リンパ節群です。 VIゾーンは傍気管・前気管リンパ節群.VIIゾーンは前上縦隔リンパ節群.I～Vゾーンは外側頸部.VI・VIIゾーンは中央部です。 その後.米国癌合同委員会（AJCC）がTNM病期を発表した際に.7番目の区分である上部縦隔リンパ節が追加されました（表1）。 米国における頸部リンパ節の臨床的細分化に関するこの勧告は.頭頸部腫瘍医によって合意され.10年以上にわたって学会で広く使用されてきたものである。
解剖学的下位区分
臨床の細分化
後頭部リンパ節
アンセグメンテーション
後耳介リンパ節
未分化
耳下腺リンパ節
アンセグメンテーション
顔面リンパ節
未分割
顎下リンパ節
ゾーンI (A,B)
下顎リンパ節
ゾーンI(A,B)
舌下リンパ節
未分割
後咽頭リンパ節アンゾーニング
未分割
外側頸部リンパ節
内頸静脈リンパ節上行群
ゾーンII (A,B)
内頸静脈リンパ節中段群
ゾーンIII
内頸静脈下リンパ節群
ゾーンIV
傍脊柱リンパ節
ゾーンV (A,B)
頸部横隔リンパ節（鎖骨上リンパ節）
ゾーンV (A,B)
前頚部リンパ節（すなわち.喉頭リンパ節.気管周囲リンパ節.食道リンパ節.または中心頚部リンパ節）。
ゾーンVI
上縦隔リンパ節
ゾーンVII
2002年AJCC甲状腺癌病期分類プロトコール[3]。
1. 乳頭癌または濾胞癌（45歳以下） ステージI：任意のT任意のNM0.ステージII：任意のT任意のNM1。
2. 乳頭癌または濾胞癌（45歳以上） ステージI：T1NOM0.ステージII：T2NOMO.ステージIII：T3N0M0.T1N1aM0.T2N1aM0.T3N1aM0.ステージIVA：T4aNOM0.T4aN1aMO.T1N1bM0.T2N1bMO.T4aN1bMO.ステージ IVB：T4b any NM0.ステージ IVC：any T any NM1.
2.術前・術中のcN0状態の評価
cNoの状態を正しく判断することが重要です。 Kowalski [4]らが提唱した頸部リンパ節の臨床評価基準を参考に.以下の条件を組み合わせて.cN0甲状腺乳頭癌の診断基準としています：（1）臨床検査で腫脹リンパ節を触知しないか.腫脹リンパ節の最大径が2cm未満で.感触は軟らかい.（2）画像検査で腫脹リンパ節を見ないか.腫脹リンパ節の最大径1cm未満.最大径1～2cmで.かつ ただし.中心部の液状化壊死.末梢の増強.傍系脂肪腔の消失はない。③画像データがない場合は.触診が望ましい。 手術前の甲状腺結節や周囲のリンパ節の性状を把握・評価するため.また手術後のフォローアップ情報として.身体検査に加えて超音波検査やCT（特に強化CT）が重要です。 また.術中に甲状腺乳頭癌を明らかにした後.さらに胸鎖乳突筋や頸動脈の外側II.III.IV領域のリンパ節を触診し.腫大を慎重に調べ.再度cNo状態を明らかにする必要があります。 まず.cN0とpN0は異なる概念である。 同様に.cN+とpN+にも違いはない。 cN+は首の患側でクリアする必要があることに異論を唱える作家はいないだろう。 しかし.外科医の経験の差により.cNの診断結果にはばらつきがある。 したがって.術前にcNの状態を正しく評価することが特に重要である。
3.甲状腺乳頭癌の生物学的特徴。
甲状腺乳頭癌は.甲状腺の濾胞細胞から発生する分化型甲状腺癌（DTC）である。 放射性ヨウ素治療は.原発性および転移性病変の治療に有効である。 放射性ヨウ素の検査や治療の効果は.甲状腺組織がどの程度残っているかによって異なります。 ドイツ内分泌外科学会によると：甲状腺の1葉が残っていれば.ほとんどの放射性ヨウ素治療は失敗します[5]。 残存甲状腺組織が2g未満であれば.放射性ヨウ素治療の成功率は94％という研究結果が出ています。 一方.甲状腺の大部分を残した場合の成功率は68％に過ぎません。 放射性ヨウ素治療は.生存期間を延長し.再発率を低下させる[6,7]。 甲状腺全摘術およびそれに近い手術後に少量の放射性ヨウ素を使用することで.治療目標を達成できるとともに.放射性ヨウ素スキャンやTGによる甲状腺がんの再発・転移の監視に役立ちます。 甲状腺乳頭癌は単葉.双葉にかかわらず40-50％が多巣性で.特に患葉の対側葉に顕微鏡的病変が認められます。 甲状腺乳頭癌も変性と分化があります。 DTCの中には.後に低分化甲状腺癌に移行するものもあります。 また.手術後に残った甲状腺の一部が未分化がんに変性することもあります。 血清チロトロピンTSH濃度は.甲状腺乳頭癌および濾胞癌の増殖および手術後の再発と正の相関がある。 ごく少数の早期未分化がんに対しては手術療法が中心となり.進行がんに対しては緩和手術＋放射線治療＋化学療法の組み合わせが適切です。
4. cN0期の甲状腺乳頭癌の頸部リンパ節転移と治療法
4.1 頸部のリンパ節
cN0期の甲状腺乳頭癌はあくまで臨床上の概念であり.術後に病理学的にリンパ節転移が確認される患者さんはまだ相当数いらっしゃいます。 cN0期の甲状腺乳頭癌では.頸部のリンパ節転移の有無についてさまざまな報告がある。 Xu Zhenzang［8］は.リンパ節前郭清を行わないcN0期の甲状腺乳頭癌患者の8％が最終的にリンパ節転移を起こしたと報告し.McGregor［9］は7.0～15.0％と.葛明華［10］は15.3％と報告している。 Lu Zenghong [11]は.cNO期の甲状腺乳頭癌78例において.最終的に頸部リンパ節転移を起こしたのは19例で24.4％（19/78）.Sun Xiangdong et al [12] は.甲状腺乳頭癌の頸部リンパ節転移には一定の規則性があり.まずセンチネルリンパ節に転移し.その後他の場所に転移するものが多く.気管周囲リンパ節（つまりVI領域リンパ節）もセンチネルリンパ節として捉えていることを示しました。 Royらは.甲状腺乳頭癌は原発巣に関係なく.まず傍喉頭リンパ節に転移することを示唆した。 Zhu Yongxueら [13] は.甲状腺乳頭癌の転移パターンは通常.原発巣.領域VIリンパ節.外側頸部リンパ節.遠隔転移と考えられていることを示した。 Ouyang Wenら［14］は.cN0期の甲状腺乳頭癌186例を検討し.傍頸神経にリンパ節転移が陽性のものと陰性のものでは.傍頸部のリンパ節転移の発生率が有意に異なることを示した。
甲状腺乳頭癌の頸部リンパ節転移率は高く.明らかに局所転移の傾向があり.初回治療時に頸部リンパ節転移を有する患者は60.9％と報告されています[15]。 現在.多くの学者が甲状腺癌研究にセンチネルリンパ節研究の概念を導入し.甲状腺乳頭癌のリンパ節転移経路を研究している［16-17］。その結果.甲状腺乳頭癌のリンパ節転移分布は規則的で.気管周囲リンパ節.同側のⅢ.Ⅳ領域リンパ節に最も多く.その後他の領域リンパ節に転移するので.Ⅲ.ⅣおよびVI領域リンパ節は.その領域が したがって.甲状腺乳頭癌のセンチネルリンパ節としてIII.IV.VIゾーンのリンパ節を使用することができると考えられています。
4.2 処理
趙明［18］らは.cN0期の甲状腺乳頭癌94例の症例分析を通じて.術前診断が明確な症例には.原発巣根治＋中心帯郭清がより良い手術選択であると結論づけた。 選択的中心帯リンパ節郭清の根拠と利点は.（1）甲状腺乳頭癌のリンパ節転移率は高いが.患者の生存率に影響を与えないこと.（2）甲状腺乳頭癌のリンパ節転移率は高いが.患者の生存率に影響を与えないこと.と考えられています。 Yin Yulinら［19］は.頸部リンパ節郭清を行わないcN0甲状腺乳頭癌166例の5年・10年生存率は90％以上.リンパ節転移率はわずか13.9％と報告し.当グループで手術した96例の5年・10年生存率は100％と92％であった。 李秀嶺の選択的頸部クリアランス手術と一致する。10年生存率94.7％。 (2)VI領域はリンパ節転移の原発部位であり.原発巣との同時クリアランスにより側頸部への転移が阻止された可能性があり.術後の頸部転移率は高くはなかった。 (3)原発巣を根絶し.VI領域を一度にクリアするため.手術時間が短く.外観や機能への影響も小さく.患者のQOLを向上させることができます。 (4) 初回治療時に解剖学的なレベルが明確であり.熟練した術者であれば重篤な合併症はほとんど発生しない。 一方.術後再発は完全に除去することが難しく.死亡率の重要な要因になります。 (5)側頸部リンパ節転移が後に発生しても.VI領域のクリアランスを必要とせず.手術の完全性を損なわない。
結論として.cN0期甲状腺乳頭癌の治療において.原発巣の根治治療＋選択的頸部中央クリアランスは.過剰診療の回避と過小診療の防止を両立できる手術法である。cN0期甲状腺乳頭癌はVI領域のリンパ節転移率が高く.VI領域のリンパ節が陽性だった人の頸部リンパ節転移の確率も経過観察で上昇する傾向がある。 初回手術時に.原発巣の切除とVI領域のリンパ節郭清を一緒に行うことを推奨しています。 同じフィールドで手術を行うことができるため.経験豊富な外科医にとっては侵襲が少なく.後に頸部外側リンパ節転移が出現しても.VI領域をクリアする必要がないため.合併症の発生を抑えることができます。
5.ステージcN0甲状腺乳頭癌における頸部リンパ節管理
現在.cN0期の甲状腺乳頭癌における頸部リンパ節の管理については.国内外において様々な見解があります。 (1)原発巣の浸潤の度合いにより判断する。 李秀嶺［20］は.原発がんが腫瘍の周囲に浸潤している場合.選択的な頸部リンパ節郭清を提唱した。 その理由として.①臨床検査での誤診率が高いこと.②頸部再発が進行すると根絶が難しく.遠隔転移を起こすと根絶の可能性がなくなること.などが挙げられます。 選択的頸部切除術の 10 年無腫瘍生存率は.根治的頸部切除術のそれよりもはるかに高い。 (4) 選択的頸部クリアランスは.ほとんどが機能的な処置であり.損傷も少なく.機能・外観への影響も少ない。 (2)術中探査で判断している。 Chen Fujinら[21]によると.術中VI領域のリンパ節をルーチンに探索し.疑わしいリンパ節があれば術中凍結を行い.リンパ節転移を病理的に確認した後に頸部リンパ節郭清を同時に行うべきであるとされている。 選択的頸部郭清は一般に推奨されない。 Liu Wenshengら［22］は.VI領域に転移があっても.疑わしい転移リンパ節がなければ.頸部外側領域はまだ綿密な経過観察が可能であることを示唆した。 その理由は.彼らのデータと経験によれば.VI領域の転移率は側頸部と同様であり.選択的頸部切除術を受けていない患者の再発率は高くないからである。 一方.Zhu Yongxue 氏ら [23] は.cN0期の患者において.患腺葉の切除とゾーンVIクリアランスを支持し.側頸部ゾーンII.III.IV.Vの選択的側頸部リンパ節クリアランスは支持していない。 多くの外国の学者がその異なる情報源から甲状腺乳頭癌の予後因子を分析し.予後スコアリングシステムを確立しており.Hayらが提案したMACISスコアリングシステム［24］のように.より応用範囲が広く.サブグループ＜6.6-6.99.7-7.99.≧8の20年術後生存率はそれぞれ.99%. 89% . 56%. 24%であった。 . 各患者を評価し.高リスク群の患者には選択的頸部クリアランス.すなわち個別治療が提唱された。
筆者の考えでは.これらの議論の多くは.術前の頸部リンパ節転移の正確な判断ができないことに起因している。 従来は臨床的な触診が中心で.多くの要因に影響され.誤差も大きかった。 画像技術の発達により.術前のリンパ節転移陽性局在は2～3mmと正確であり.頸部超音波検査やCT検査の頸部転移癌に対する精度は90％以上と報告されています。 筆者の経験では.頸部の超音波検査は甲状腺腫瘍や頸部リンパ節に対する感度が高い一方.気管周囲や上部縦隔の検査にはやや限界があり.頸部CTはこの欠点を的確に補うことができます。 頸部CTはこれを補うことができます。 頸部超音波検査は全例にルーチンで行われ.超音波検査で悪性腫瘍がある.大きな腫瘍で動きが制限されている.高齢.両側性などのハイリスク症例に行われます。 こうすることで.手術の前に.より正確な診断が可能になるのです。
6.甲状腺乳頭癌の腫瘍巣の治療への影響
甲状腺癌の70～80％を占め.悪性度は低く.主に頸部リンパ節.特に頸部中央リンパ節群に転移する乳頭癌。 通常.腫瘍の直径が1cm以下の顕微鏡的な甲状腺がんと呼ばれるものです。 これらの患者のほとんどは予後良好であるが.少数の患者は外側頸部リンパ節に転移を起こし.その割合は原発巣の大きさとは関係がない。 臨床的に頸部第6領域のリンパ節腫大が検出された患者には.中央グループの選択的リンパ節郭清が推奨される。 直径1cmを超える乳頭癌の場合.片側甲状腺葉切除術と峡部切除術.および対側甲状腺亜全摘術が推奨され.術前に頸部リンパ節の検査が行われる。 頸部第6領域にリンパ節転移が認められる場合は.中央のリンパ節群を郭清する。 頸部第6領域にリンパ節転移が認められない場合は.中心群リンパ節郭清は必要なく.時間をかけてじっくりと経過観察します[26]。 ある研究では.甲状腺全摘術と術後放射性ヨード療法を受けた乳頭癌患者の予後は.頸部の拡大リンパ節の局所切除を受けた患者やより広範囲な頸部リンパ節郭清を受けた患者と有意差はなかった。 したがって.頸部リンパ節転移を有する乳頭癌の患者には.必ずしも従来の頸部リンパ節全切除ではなく.中心リンパ節郭清や腫大したリンパ節の局所切除が必要と考えられている[27]。 両側甲状腺がんは.甲状腺がんの6.0％～8.8％を占め.臨床ではまれです［28］。 甲状腺の左右葉と峡部の間には.リンパ網と血液循環が密なため.解剖学的に明確な境界がなく.両側甲状腺がんが原発がんなのか.片側が原発がんで反対側が転移がんかは特定できないのです。 両側性甲状腺乳頭癌は.頸部リンパ節転移率が高く.特に頸部リンパ節の中心群に転移することが知られています。 ルーチンで両側甲状腺全摘術と両側頸部リンパ節郭清（少なくとも中央の頸部リンパ節群の郭清が必要）を提唱する者もいる。 しかし.一般的には両側甲状腺癌に対する甲状腺全摘術後に予防的に両側頸部リンパ節を郭清する方が.反回喉頭神経を損傷する可能性が高く.副甲状腺機能低下症のリスクも高く.患者への負担が大きいとされています。 したがって.甲状腺全摘術後.疑わしいリンパ節がある場合はルーチンの探索と術中迅速病理検査を行い.転移癌が証明された場合は両側中央群頸部リンパ節郭清を行い.疑わしいリンパ節のない患者は術後に注意深く観察し.リンパ節転移が現れたら再度頸部リンパ節郭清を行えば同様に信頼できる結果が得られると提言する [29]．
7.cN0期の甲状腺乳頭癌の診断について
臨床の現場では.甲状腺乳頭癌に対する中心群リンパ節郭清の具体的な範囲や臨床効果は.賛否両論あるものの.手術技術の発展とともに一般化してきており.中心群リンパ節郭清の有効性は今後ますます向上していくと思われます。 臨床医は.甲状腺乳頭癌に対する中心群リンパ節郭清の基準を単純に判断するのではなく.甲状腺癌の病理型.腫瘍のステージ.術前超音波検査.患者固有の状況を考慮し.より良い治療効果を得るために合理的な個別化手術計画を立てる必要があります。
甲状腺がんは頭頸部にできる悪性腫瘍の中で最も多く見られるものの一つで.その大半（80-90％）は比較的悪性度の低い分化型である。 分化型甲状腺がんの臨床的特徴は良性腫瘍と非常によく似ており.特異的な検出方法がないため.初回手術時に良性腫瘍として扱われ.再手術が必要となる甲状腺がんが多数存在します。
ステージNoの甲状腺乳頭癌は.早期の甲状腺癌であり.生物学的特徴が多様で.発症が緩やかで.成長が遅く.初期の臨床症状が非典型的な低悪性度腫瘍である。 (3) 超音波.CT.MRI.核医学検査は甲状腺癌の診断に特異的ではない [30]; (4) 良性の甲状腺腫瘍が悪性化することは少なく.Koh KBは外科的に切除した多結節性甲状腺腫の4～17％が病理的に癌と確認されたと報告している [31]; (5) 初期の濾胞腺癌とごく少数の封筒付き乳頭癌には甲状腺に単一の結節以外の臨床症状はない ; (6) 病理学 (6) 病理医が濾胞癌と濾胞腺癌を区別するのが難しいことがある。 甲状腺がんの初回切除が不十分だと.がん組織の残存やリンパ節転移のリスクが高まるだけでなく.血行性播種や局所移植の可能性も高くなります。 術中の凍結切片検査では.甲状腺結節の良性・悪性の識別が可能ですが.誤診率5％と言われています。 我々のグループでは.誤診の結果.手術方法の選択を誤ったケースが34例あった。 甲状腺がんは.初回の手術治療が不適切だったために残存がんや再発率が高く.再手術が必要です。 Wang Jing-Swanらは.甲状腺癌の再手術時に甲状腺および周辺組織に癌が残存する率が75％（24/32）と高いことを報告しています。 再手術後も大多数の患者さんが良好な治療効果を得ることができ.生存率も大きく改善されたことから.甲状腺がんに対する再手術は価値があることがわかりました。
他の3種類の甲状腺がんと比較して.PTCは最も予後が良好であり.5年および10年生存率はPTCで93～96％.86～90％と高いことが文献で報告されている［32.33］。TheresiaらによるPTCの予後に関連する因子の多因子解析では.性別.年齢.原発腫瘍のサイズ.浸潤度.臨床ステージはPTC患者の予後に特定の影響を及ぼす関係があると報告した［33］。 34].
8.甲状腺乳頭癌局所切除後の二次手術の探索。
甲状腺がんは全身悪性腫瘍の1％を占め.そのうちの90％以上が分化型甲状腺がんである[35]。 手術は選択すべき治療法であり.最初の治療が正しいかどうかは予後にとって特に重要です。 手術方法の選択を誤ると.再手術を余儀なくされることも少なくありません。 中国では現在.甲状腺腫瘍に対する手術アプローチの統一基準がないため.手術アプローチに幅があり.甲状腺腫瘍の術前確認率が非常に低いのが現状です。 特に一次病院では.迅速凍結病理検査がなく.FNAも普及しておらず.診断に経験のある病理医や細胞診医が不足しているため.二次手術が多くなっています。 甲状腺二次手術の方法と理由を説明することが重要である。
甲状腺腫瘍に対する外科的アプローチと甲状腺癌における頸部リンパ節郭清の範囲については.いくつかの論争がある。 甲状腺癌におけるリンパ節ドレナージの主要領域は.頸部のII.III.IVおよびVIゾーンである［36］。 Andenson Cancer Centre［37］の臨床データでは.VIゾーン（90％）.IV（52％）およびIII（45％）にリンパ節転移がある甲状腺癌であることを示している。 頸部cN+の甲状腺癌に対して修正頸部郭清を選択するかどうかは意見が分かれるところである。 Zhang Lun［38］らは.術前に触知可能なリンパ節腫大を認めない甲状腺乳頭癌1173例（cNo例）を報告し.頸部クリアランス後の病理検査で転移率が65.8％であったことを報告した。 分化型甲状腺癌で臨床的にcNoの場合.濾胞癌であれば予防的頸部クリアランスは不要であり.臨床的に頸部リンパ節転移がある場合は治療的頸部クリアランスを行っても予後には影響がない。 一方.1cmを超える甲状腺がん（cN0症例）に対しては.II.III.IV.VIゾーンの頸部リンパ節をクリアし.胸鎖乳突筋.内頸静脈.副神経を温存した修正ネッククリアを行うことを好む人もいます[39]。
甲状腺がん.特に分化型甲状腺がんは80％から90％を占め.悪性度が低く進行が遅いのが特徴です[39]。 典型的な徴候や症状がないため.一部の良性病変.特に一部の孤立性結節や潜伏癌.腺腫癌との鑑別が困難である。 術前のECT.超音波.CT.リンパ節画像は.いずれも病変の可能性を示唆するものですが.あまり信頼できるものではありません。 術前の誤診：早期の甲状腺がんは.臨床的には甲状腺腺腫や甲状腺腫と区別がつかず.甲状腺の腫瘤以外に特異的な徴候はない。 しかし.中国では.手術手技や診断医のレベルによる影響や.この方法の偽陰性.濾胞性甲状腺がんの診断率の低さ.甲状腺がんの診断における超音波.CT.MRI.核医学検査の特異性の低さから.術前に良性甲状腺腫瘍の誤診を招き.手術アプローチの選択が適切ではなく.切除範囲が小さく.がん細胞が残存しているケースもあるため.この方法の使用はまだある程度限られていると思われます。 甲状腺癌の外科的切除の範囲については.長年にわたり論争が続いています。 初回の手術が適切な範囲でなかった場合.患者の痛みが増し.再手術の困難さや合併症が生じるだけでなく.患者の予後を左右する主な要因のひとつとなります。
性質不明の孤立性甲状腺結節に対しては.術前の細針吸引細胞診と術中の凍結切片検査が病態を明らかにするために重要であると考えています。 良性と診断された場合でも.患部の甲状腺葉を摘出する必要があります。 リンパ節転移のない分化型甲状腺腺癌の場合は.患葉＋峡部の切除を行い.初回手術で切除が不十分で残存癌が疑われる場合は.癒着したストラップ筋を切除し.残存する甲状腺葉と峡部を切除し.病変範囲に応じて対側甲状腺葉を小全切除または全切除とする。 甲状腺腫瘍の手術では.反回神経を目印にすることで.患部を全摘出できるだけでなく.反回神経の損傷を防ぎ.気管支傍溝や気管食道溝にある転移性リンパ節をクリアランスしやすくすることができます。 術前の超音波.CT.臨床検査でリンパ節転移が疑われる場合.または確認された場合.リンパ節の大きさ.位置.形状.および患者の年齢.性別.職業などに応じて.機能的頸部郭清または根治的頸部郭清を行う。特に.リンパ節切除を機能的頸部郭清として扱わないよう「大きなブロック切除」の外科腫瘍学の原則に従う必要がある[42]。 特に.「大きなブロック切除」の原則に従い.リンパ節切除を機能的なネッククリアランスとして扱うことは避けることが重要である[42]。
VIゾーンは.甲状腺癌のリンパ節転移の多い部位です。 VIゾーンも含めたリンパ郭清は.cN1患者にルーチンに行われる。 しかし.cN0患者にZone VIをルーチンにクリアすべきかどうかについては.まだ明確なガイドラインがありません。 本研究は.甲状腺癌のVIゾーンにおけるリンパ節転移の特徴を検討するものである。 また.甲状腺癌の外科治療におけるVIゾーンリンパクリアランスの意義も明らかになりました。 Song Mingらは.1988年1月から2000年1月の間に入院した甲状腺癌患者130人の臨床データをレトロスペクティブに分析し.全員にVIゾーンを含む頸部リンパ郭清を施した。 また.統計処理も行った。 その結果.130人中97人（74.6%）が術後にVI領域のリンパ節が陽性となり.合併症率は0.8%（14/30）.うち4例が喉頭神経損傷であった。 多因子生存解析の結果.甲状腺がん領域VIにおけるリンパ節転移が患者さんの生存に影響を与える要因であることがわかりました。 彼は.甲状腺癌患者におけるVI領域のルーチンのリンパクリアランスは.彼らの生存を改善するのに役立つと結論づけた。
9.開発の展望と結語
現在.甲状腺の片葉に発生した臨床的頸部リンパ節転移陰性の原発巣を.この葉と島状部.必要なら島状部付近の対側部も含めて切除すれば.満足な結果が得られるとされています。 原発巣が外包に浸潤した場合.頸部リンパ節の転移は55〜75％に達するので.予防的に頸部郭清を行わなければならないと考える学者もいれば.頸部リンパ節陰性の甲状腺癌では.原発巣が外包に浸潤したかどうかにかかわらず.頸部郭清は控えてもよく.追跡中にリンパ節転移が出てきたら.再び頸部郭清を行えばいいと考える学者もいます。 経過観察中にリンパ節転移が生じた場合.頸部デバルキングは予後に影響を及ぼさない。 しかし.頸部クリアランスを行わないcNo期の甲状腺乳頭癌後のリンパ節転移率は7～15％であり.これらの患者さんに対する頸部クリアランスの再手術はクリアランスの範囲を広げるだけでなく.生存の質を下げ.喉頭神経を損傷する率も高くなると言われています。 甲状腺癌のリンパ節転移は規則的で.転移部位は喉頭逆流部.前気管が多い。 それを踏まえて.1回目の手術の時にセンターゾーンのクリアランスを追加すればいいのです。
甲状腺がんは男女比が1対2～3程度と非常に多く.その中でも悪性度が低いのが乳頭がんで.悪性度が高いのが未分化がんですが.幸いなことに最も多いのが乳頭がんで.甲状腺の悪性腫瘍の70～80％を占めます。 針吸引細胞診は.甲状腺がんを発見するための重要な手段の一つであり.その診断価値は臨床医に一般に認められている。 秦建武［45］らは.N0期の甲状腺乳頭癌で.（i）T3T4進行例.（ii）年齢.性別.分化度から判断して予後不良例.（iii）画像診断でリンパ節転移が疑われる例はすべて予防的側頸部郭清の適応であるとした。 甲状腺乳頭癌は予後良好ですが.局所リンパ節転移の割合が高く.リンパ節転移は予後を左右する要因の一つです。 したがって.リンパ節転移の可能性が高いN0期症例では.予防的に頸部デブライドメントを行う必要があります。
しかし.リンパ節転移を予測して手術方法を決定するという臨床的アプローチは.やや主観的であり.エビデンスに基づく医療の信条に沿うものではありません。 そのため.より客観的な診断ツールの開発が急務となっています。 Zhang Wenchao [46]らは.甲状腺の良性病変と甲状腺乳頭癌におけるRet遺伝子の発現状況.および甲状腺乳頭癌の局所浸潤や頸部リンパ節転移との関連性を免疫組織化学で検討しました。 その目的は.臨床データと病理データを組み合わせて.甲状腺結節の性質と生物学的挙動を明らかにし.科学的治療法の選択肢を臨床的に選択するための基礎を提供することでした。 その結果.Ret遺伝子の陽性発現は.甲状腺乳頭癌の発生.進展および頸部リンパ節転移と密接に関連しており.頸部リンパ節転移の早期診断および検出の独立した指標として使用できる可能性があることが明らかになりました。 分子生物学の発展に伴い.臨床手術の指針となる腫瘍関連指標がより多く発見され.cN0期の甲状腺乳頭癌に対する予防的頸部クリアランスの強力なエビデンスになると考えられています。
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