肝胆道結石は中国では頻度が高く.胆石症例の15～30％を占め.その発生率.再発率.再手術率の高さから肝胆膵外科治療における大きな問題となっている。 胆道プローブを用いて結石を摘出する従来の開腹胆道検査では.結石の残存率は30％以上であった(4)。 現代の手術では.胆道鏡と流体電気砕石術の併用により.胆道結石の残存率は大幅に減少しているが.いったん残存結石を摘出すると.再手術率は依然として高い。 経皮的T字管洞底胆道鏡下結石摘出術は，簡便な方法で胆管内の残存結石を最大限除去でき，再手術率を大幅に下げることができる。 患者の苦痛も軽減される。 適応 胆道鏡検査後にTチューブが留置されているすべての患者。 開腹胆道造影術後2ヵ月.腹腔鏡下胆道造影術後3ヵ月の患者。 重篤な凝固障害がない場合は経皮的T字管洞抜去術を行うことができる。 結石摘出のコツ 結石摘出の前に.T字管洞の周囲に防水膜をテープで固定し.水受けポケットを設ける。 胆道鏡で洞道を持ち上げるにはある程度の水圧が必要なため.T字管洞道からも水が漏れることがあり.防水膜の受け袋がないと.患者が水に浸かってしまい.非常に不快な思いをすることがある。 T字管を抜去した後.胆道鏡を挿入する。 胆道鏡は副鼻腔に沿って入れる必要があり.無理に入れないと鏡体を傷つけます。胆道鏡は非常にデリケートで.鏡体はレンズの近くで簡単に破損します。胆管を探索し.まず上.次に下.最初に右.次に左の順に探索します。胆管の下端は時々角度がありすぎて.探索するのは容易ではありません。 胆管を探り.結石が砂のようであれば.圧力を加えて水を流せば.ほとんどの結石は水で出てくる。 結石が埋まっている場合.または直径1cm以上の結石の場合は.砕石器を使用して結石を分割して取り出すことができる。 電極は水晶体から5mmほど離すと.水晶体を傷つけます。 打つ過程で胆管壁に出血を起こしたり.視野に影響を与えたりすることがあるので.できるだけ胆管壁に当たらないようにします。一度にたくさんの結石を取り出すことは期待せず.まず結石を割ってみて.3～5日後に取り出すようにします。結石を取り出すのにあまり時間をかけすぎず.通常は3000mlの水が標準です。 そうしないと副鼻腔が著しく水腫化し.結石除去に適さず.副鼻腔を痛める。結石除去後は.元のT字管と同じ径のカテーテルを.元のT字管と同じ深さに挿入する。 術後の注意事項 術後の抗生剤治療は必要なく.4時間の経過観察で退院できる。 少数の患者に腹痛や下痢が起こることがある。 これは主に.手術中に適用される生理食塩水の温度が低いためである。 これは小腸の痙攣を引き起こす。 私たちの経験では.生理食塩水を約37℃に加温することで.術後の痛みをほとんど避けることができる。 術後の下痢は.主に生理食塩水の量が多すぎることと早すぎることが原因です。 水の量と速度をできるだけ減らすことができる。 発熱の主な原因は.胆管内の重複感染または高い洗浄圧によるものである。 熱が下がってもカテーテルは留置し.抗生物質による治療を行う。 胆道出血の頻度は低く.主に結石摘出時の暴力や.場合によっては結石破砕装置によるものである。 通常は自己凝固性である。 出血量の多い少数の患者では.ノルエピネフリン8mgを100mlの氷水生理食塩水に溶かしてフラッシュした後.Tチューブをクランプすることができる。 日常的な血液の変化について患者を観察する。 出血が続く場合はDSAを考慮する。 開腹手術の適応 大きな肝内結石；発熱を繰り返す患者.葉の萎縮.肝内胆管の著しい狭窄があり結石を除去できない患者；胆管の癌が疑われる患者。 開腹手術で治療する。 肝内結石が大量にある患者では.何度も何度も結石を摘出する必要があるが.ほとんどの患者はこれに耐えられず.排石できない。 肝葉萎縮や著しい肝内狭窄と相まって.結石を除去して患者の症状を緩和するには肝葉切除術が必要となる。 肝内胆管に炎症性炎症が繰り返されると癌になる可能性があり.そのような患者には手術が必要である。