冠動脈インターベンション機器の進歩.特に薬剤溶出ステントの使用により.左冠動脈のPCIはもはや制限されたものではなく.2005年のPCIガイドラインでは左冠動脈のPCIはカテゴリーIIbの適応に位置づけられている。 実際の臨床現場では.腎不全や慢性閉塞性肺疾患などの併存疾患が多い患者さんは特に外科的CABGのリスクが高く.このような患者さんはPCIを受けるしかないのです。 左主幹動脈PCIは術者のインターベンションスキルに対する挑戦であり.スキルと良好な心理的プロファイルを必要とするが.PCIの成功は治療の一部に過ぎず.術後の抗血栓療法はインターベンションそのものと同じくらい重要であることを強調することが重要である。 左主幹部は解剖学的に左心室への血液供給全体のかなりの割合を占めるという特徴があるため.保護されていない左主幹部の急性閉塞は心臓突然死となることが多く.患者の救命が困難となるのです。 現在.左主幹部PCIには主に薬剤コーティングステント（DES）が使用されており.コーティング薬剤にはラパマイシンやパクリタキセルが使用されています。 これらのコーティング剤は平滑筋細胞の遊走や内皮の増殖を抑制し.ステント内再狭窄率を低下させる一方で.内皮化のプロセスを抑制し遅らせる。 血管造影や解剖により.DESの内皮治癒期間は最大で1年以上延長し.40カ月でも内皮化が見られないこと.内皮が血栓形成の重要なバリアであることから.DES留置後の遅延ステントの報告がされている ベアメタルステントと比較して血栓症の発生率が高くなる。 左主幹部では.ステント内血栓症は非常に侵襲性が高く.すぐに循環虚脱や患者の突然死を引き起こすため.左主幹部ステント留置後の抗血栓療法は非常に重要である。 また.累積末端分岐が1/3の左主幹部病変では.分岐型ステントアプローチを用いると.複数のステントビームの重なりやステントアポジション不良が起こり.患者によっては画像上検出できないclampingが起こることがあり.これらの症例では術後の抗血栓療法がより重要になる。 左主幹ステント留置後の抗血栓療法は.他のステント留置部位の抗血栓療法と共通性と特異性がある。 共通点は抗血小板薬と抗凝固薬の使用ですが.特異点は「強化」という言葉にあり.少なくとも二つの意味があります。 しかし.個人差により.この2つの抗血小板薬に感受性のない患者さんもおり.これは「アスピリン抵抗性」「クロピドグレル抵抗性」とも呼ばれています。 しかし.個人差により.この2つの抗血小板薬に感受性のない患者さんもおり.「アスピリン耐性」「クロピドグレル耐性」とも呼ばれ.臨床では珍しいことではなく.いわゆるアスピリン耐性は約25％.クロピドグレル耐性は15～25％と報告されています。 このような患者さんには.従来の抗血小板療法では不十分であり.ステント血栓症のリスクが著しく高いことが明らかになっています。 したがって.DES留置患者における血小板機能の検査は必要であり.個々の患者に合わせた抗血小板療法を行うための重要な指針である。 しかし.現在.中国の多くの施設では血小板凝集能検査がルーチンに行われておらず.抗血小板薬耐性のある多くの患者をステント血栓症のリスクにさらしているのが現状です。 当センターでは.PCI後の患者を対象にアデノシン二リン酸（ADP）およびアラキドン酸（AA）による血小板凝集能の検査をルーチンに行っており.ADPによる血小板阻害率が50％未満の患者には.アスピリン＋クロピドグレル＋シロスタゾール（PEDA）などの抗血小板療法.またはアスピリン＋クロピドグレル＋ワルファリンなどの抗凝固療法を行ってINRを維持します。 また.このような患者には.長期にわたる外来臨床でのフォローアップを行い.血小板機能の抑制と抗凝固療法の強度を監視する必要があります。 2つ目の問題は.抗血小板療法の期間です。 ACC/AHAおよびESCのガイドラインは.薬剤溶出性ステント留置後に二重抗血小板療法をどれくらいの期間継続すべきか.という問題に対してまだ明確な答えを出していない。 しかし.ステント血栓症イベント.特に抗血小板薬の早期中止によるステント血栓症の報告の増加に対する懸念から.2007年のACC/AHA PCIガイドラインの更新では.出血傾向の高リスクでない患者ではDES留置後少なくとも12ヶ月間は二重抗血小板療法を実施すべきと明記されたが.新しいガイドラインの更新では左主幹ステントについては特に強調されていない。 臨床の現場では.左主幹部という特殊な解剖学的位置と.DESによる遅発性血栓症のリスクが高いことから.抗血小板薬のタイムスケールの問題を軽んじることができません。 左主幹薬剤溶出ステント留置後28ヶ月でステント内血栓症を発症した症例報告がある。 したがって.左主幹薬剤ステント留置後の抗血栓療法の期間は非常に重要で.当センターの経験では.出血傾向はないが腎不全.糖尿病などのステント血栓症のリスクがある患者や.左主幹ステントと左主幹分岐ステントの重複する患者に対しては.以下を検討するとよいであろう。 二重の組み合わせで抗血小板療法を延長.あるいは生涯続ける。 左冠動脈ステント装着患者は.左冠動脈ステントと血管内皮の効果を評価し.薬物療法の調整の基礎とするために.術後9〜12ヶ月に冠動脈造影を行い.可能ならば血管内超音波や光干渉断層撮影（OCT）で臨床と冠動を集中追跡するべきであることも強調すべき点であろう。 結論として，左主幹PCIにおける抗血栓療法は，患者の臨床的特徴，インターベンションの手順，検査所見に応じて個別に行う必要がある。 臨床医として，患者に抗血小板薬二重療法の重要性を繰り返し強調し，抗血小板薬中止後のステント血栓症の悲惨な結果を避けるために，勝手に薬を減らしたり中止したりしないことが重要であると考える。 こうして初めて.ステント血栓症のリスクを最小化することができるのです。