アレルギー性鼻炎の診断と管理
アレルギー性鼻炎は.アレルギー性またはアトピー性のアレルゲンにさらされた人が.IgEを介したメディエーターの放出により.様々な免疫活性細胞やサイトカインが関与して起こる鼻粘膜の慢性炎症を指します。 アレルギー性鼻炎の定義.分類.合併症.発症率上昇の原因などを紹介し.アレルギー性鼻炎の診断と治療を中心に解説します。
I. WHOによるアレルギー性鼻炎の新分類
WHOの新しいアレルギー性鼻炎の分類は.症状の発生が週4日未満または罹患期間が4週間未満のものを「間欠性」.週4日以上または罹患期間が4週間以上のものを「持続性」.睡眠や日常生活が仕事・勉強に影響しないものを「軽度」.睡眠と日常生活に影響するものを「中等度」としています。
アレルギー性鼻炎の定義と分類
アレルギー性鼻炎は.アレルギー体質やアトピー体質の人がアレルゲンに暴露されると.IgEを介したメディエーターの放出や様々な免疫活性細胞やサイトカインの関与によって引き起こされる鼻粘膜の慢性炎症を指します。 そこで.従来の分類に.WHOが推奨する季節性間欠性.季節性持続性.通年性間欠性.通年性持続性という分類を組み合わせ.私たちの状況に合うようにしたのです。 季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）は.基本的に毎年同じ時期に発症し.アレルゲンとなる花粉の受粉時期に対応し.少なくとも2年間は同じ時期に発症します。 通年性アレルギー性鼻炎は.1年の半分以上にアレルギー症状が出ます。 軽度から中等度は.WHOの規定に基づき実施され.これまでのスコアの高低で等級を決めるというルールを変更しました。
III.アレルギー性鼻炎の増加理由
アレルギー性鼻炎の発症率は高く.増加傾向にあります。 その理由は.1つは遺伝的なもので.アレルギー性鼻炎の家族歴があり.家族歴のある人とない人では発症率が異なること.2つ目はペット.花粉.ダニ.カビなどの環境要因.また受動喫煙や自動車の排気ガスの粒子などのアレルゲンへの受動曝露.さらに現代の西洋的ライフスタイルと発症率の増加が関係しています 1つ目は大気汚染.2つ目は食物汚染.3つ目は心理的汚染で.生活のストレスや心理的緊張がアレルギー性鼻炎を増加させる原因となる。
アレルギー性鼻炎は.世界人口の10％から25％を占める世界的な健康問題であり.全世界で約5億人がアレルギー性鼻炎に苦しんでいると言われています。 中国での有病率は6.32％.電話インタビューでの発生率は11.1％です。 アレルギー性鼻炎を研究してきた7人の科学者がノーベル賞を受賞しました。 2002年の米国の統計によると.アレルギー性鼻炎による直接・間接的な損失は年間120億米ドルを超えています。
IV. アレルギー性鼻炎の合併症
アレルギー性鼻炎は.アレルギー性結膜炎.鼻ポリープ.副鼻腔炎.滲出性中耳炎.生命を脅かす喘息など.多くの合併症を引き起こす可能性があります。 アレルギー性鼻炎の患者さんは喘息を発症しやすく.喘息の8割はアレルギー性鼻炎が原因ですが.アレルギー性鼻炎の4～5割は喘息に発展する可能性があるといわれています。
V. アレルギー性鼻炎の診断と鑑別診断
アレルギー性鼻炎の診断は.病歴.症状.徴候に基づいて行われます。 病歴は家族歴や喘息発作歴.症状は鼻のかゆみ.くしゃみ.鼻汁で.そのうち4つのうち3つは必ずあること.徴候は鼻粘膜の蒼白.浮腫.ポリープなどである。 次に.アレルゲンを探します。 アレルギー性鼻炎の診断には.鼻汁中の好酸球や好塩基球の多さ.末梢静脈血中の好酸球の増加.結膜擦過傷中の好酸球の増加などが必要である。 また.好酸球.肥満細胞.好塩基球が増加する病理学的なものもあります。
アレルゲンを見つける方法には.in vivoとin vitroの2つがあります。 In vivoには.パンク.スポットパッチなどが含まれます。 In vitroでは.採血.鼻粘膜の加振試験.結膜の加振試験などが行われます。 アレルゲン探索の目的は.アレルゲンにさらされないようにすること.次に減感作を行うことです。 減感作は.1つまたは2つのアレルゲンが+++または+++のときに最も効果的である。
アレルギー性鼻炎の鑑別診断には.非アレルギー性好酸球性鼻炎.アスピリン不耐症三徴症.血管運動性鼻炎.脳脊髄液性鼻瘻などがあり.特にアスピリン不耐症は重要である。 アスピリンやバリウム錠.アナシン.アスピリンを含む薬を服用している人の喘息発作はアスピリン不耐症なので.アレルギー性鼻炎や喘息の人はアスピリン成分を含む薬を使用しないようにする。
鼻中隔偏位.瘢痕.癒着.鼻中隔穿孔.鼻腔内異物などの鼻の構造の異常は.アレルギー性鼻炎を悪化させることがあります。
VI. アレルギー性鼻炎の治療法
世界保健機関は.アレルギー性鼻炎の診断と治療に関するガイドラインを発行し.アレルギー性鼻炎と喘息への影響に関するARIAワーキンググループを結成し.2001年に初版を発行.2008年に改訂を行いました。
アレルギー性鼻炎の治療方針は.第1に免疫力の向上.第2に患者教育.第3にアレルゲン回避.第4に抗アレルギー.第5に減感作の5分野からなり.減感作が理論上の根治療法とされている。
(i) 免疫力の向上
免疫力の向上には.運動.鍼灸.推拿.マッサージ.食餌療法.薬物療法などがあります。
(ii) 患者への教育
アレルギー性鼻炎の患者さんの中には.ホルモン剤を怖がって使用を拒んだり.一定期間で使用を中止したりする人も少なくありませんが.ホルモン療法は非常に有効です。 また.抗アレルギー剤の服用にこだわることができず.症状がなくなると服用を中止してしまう患者さんや.薬剤の長期使用による耐性化に加え.金銭的な負担を恐れている患者さんもいらっしゃると思います。 だからこそ.患者さんへの教育が重要なのです。
(iii) アレルゲンの回避
例えば.掃除.生活環境の清浄化.アレルギー食の回避.アレルギー環境との接触の回避などです。
(iv) 抗アレルギー
世界保健機関（WHO）が推奨する抗アレルギー性鼻炎治療の段階的プログラムでは.軽症の程度に応じて内服薬や手術などの段階的なプログラムが示されています。
2008年にARIAワーキンググループで改訂され.中等度から重度のアレルギー性鼻炎には鼻腔ホルモンが第一選択薬であること.抗ヒスタミン薬やH1受容体拮抗薬が使えること.喘息にアレルギー性鼻炎を合併している患者には特にロイコトリエン拮抗薬が重要なことなどが骨子となりました。 アレルギー性鼻炎の治療は.特異的免疫療法やワクチン療法が主流であり.舌下特異的免疫療法は安全で有効な治療法です。
グルココルチコイドの経鼻投与は.鼻の症状を総合的にコントロールすることができます。 鼻汁.くしゃみ・鼻水.鼻づまり.抗コリン剤.抗ロイコトリエン剤.経口H1抗ヒスタミン剤.経鼻H1抗ヒスタミン剤.経鼻グルココルチコイドを比較すると経鼻グルココルチコイドが最も効果的である。
グルココルチコイドの経鼻投与は.炎症性メディエーターの合成と放出に影響を与え.細胞内の抗炎症性タンパク質の合成を促進し.症状を緩和するという3つの方法でアレルギー性鼻炎の症状をブロックしているのです。 ホルモン剤の経鼻投与は.慢性副鼻腔炎の鼻症状.特に鼻づまりを顕著に改善することができます。
鼻づまりをコントロールする経鼻ホルモンは3種類あり.最も優れているのはブデソニドです。 ブデソニドの製剤は.純度の高さとは別に.繊毛の動きに影響を与えないソルビン酸カリウムで保存されていること.また.特殊なエステル化作用により.第1方向には鼻粘膜細胞に入り.第2方向には長鎖脂肪酸と結合することが特徴的である。 また.ブデソニドのメカニズムは特殊で.細胞膜に入りやすく.細胞膜を通過した後.核に入り込んで抗炎症作用を発揮することができるのです。 ブデソニドの効果は他の経鼻ホルモン剤よりも優れており.非アレルギー性鼻炎に非常に有効である。
ブデソニドは.アレルギー性鼻炎だけでなく.非アレルギー性鼻炎や血管運動性鼻炎にも効果があり.鼻ポリープを大幅に縮小し.手術を容易にし.ポリープの再発を防止する経鼻ホルモン剤です。 慢性鼻副鼻腔炎に対してブデソニドを12ヶ月間投与すると.鼻粘膜がほぼ正常に戻る。
アレルギー性鼻炎の女性で.アレルギー性鼻炎が発生したときに妊娠を計画している.または妊娠したことがある場合.または授乳中にアレルギー性鼻炎が発生した場合は.技術的問題がより困難であるため.妊婦または妊娠を計画している女性.授乳中の女性に軽く与えるべきではありません。 ブデソニドは動物実験.生殖試験で陰性であり.妊娠中はB分類の経鼻ホルモンと呼ばれる薬に分類されます。 スイスで行われた調査では.ホルモンによる妊婦への影響はないことが判明しています。
経鼻ホルモンは安全性が高く.小児の発育に影響を与えず.長期間の使用でも副腎皮質機能に影響を与えず.糖尿病を発症させないという特徴があります。
グルココルチコイドとブデソニドは.フロンなどの防腐剤を含まず.鼻粘膜に優しく刺激が少ないのが特徴です。 ブデソニドに含まれる防腐剤はソルビン酸カリウムで.鼻の繊毛の動きに影響を与えず.鼻の繊毛のクリアランス速度を促進する効果がある。
鼻腔内ホルモンは3時間以内と非常に早く効果が現れますが.長期間の鼻づまりや慢性副鼻腔炎がある場合は.効果を確認するために1ヵ月後と長期間の使用をお勧めします。 抗アレルギー薬の緩和時間については.抗ヒスタミン剤の点鼻薬は作用の発現が早い反面.持続時間が短いという特徴があります。
ロイコトリエンはアラキドン酸の代謝物で.ロイコトリエンC4.D4およびE4からなり.重要な炎症性メディエーターである。 このクラスの薬剤には.モンテルカストナトリウム（シスプラチン）があり.1日1回1錠で経口投与されます。
(v) 脱感作療法
減感作療法は注射ワクチンに類似しており.1911年に英国の学者が花粉症にアレルゲン輸液を皮下注射したのが最初で.1915年以降米国に紹介され.1980年にヨーロッパでアレルゲンの標準化により先駆的に行われ.1998年に世界保健機構がまとめたものである。 減感作療法は.免疫療法.特異的免疫療法.ワクチン療法とも呼ばれ.少量のアレルゲン抽出物を断続的かつ定期的に体内に投与することにより.特定の耐性を獲得させ.それ以上アレルギーを起こさせないことを原理としています。 投与経路により皮下特異的免疫療法と非注射型特異的ワクチンに分けられ.非注射型ワクチンには局所特異的ワクチンと全身特異的ワクチン.局所特異的ワクチンには舌下特異的ワクチン.経口特異的ワクチン.鼻腔内特異的ワクチン.気管内特異的ワクチンなどがあります。 皮下注射ワクチンは.注射のスピードにより.従来型特定接種と加速型特定接種に分けられ.従来型特定接種は.約6ヶ月の初期段階と1～3年の維持段階に分けられます。 加速度アトピーワクチンには.1～2カ月に短縮できる生物特異的ワクチンワクチンと1年または6カ月の維持期があり.もう一つは3カ月程度で減感作できるショックアトピーワクチンと呼ばれるものです。
アレルゲン様ワクチン.アレルゲンペプチド断片のワクチン.サイトカインや免疫賦活配列のワクチン.抗IgE抗体の併用による特異的免疫療法.アレルゲンのDNAワクチンなど.新しい進歩が見られます。 特異的ワクチン療法の適応は.アレルゲンが明確なアレルギー性鼻炎の既往があり.典型的な症状があり.皮膚プリックテスト＋＋.特異的IgEグレードII以上.年齢層は5歳から70歳ですが4歳からできる人もいます。 アレルギー性鼻炎のワクチンを新生児に使用できるかどうかは.現在検討中です。 特異的免疫療法の禁忌は.重度の免疫不全の既往や悪性腫瘍の治療中.副腎皮質ホルモンの長期使用.β遮断薬の長期使用.重度の喘息発作.重度の鼻炎.妊娠中.心理的期待の大きい時期や心理的アンバランスな時期などです。
アレルゲン抽出物の標準化は.海外では先に行われ.アレルゲン製剤は高度に標準化され高価であったが.中国では遅れて行われ.アレルゲン抽出物は粗抽出物で標準化が不十分であった。 中国は地理的に広大で多くの民族がおり.海外のアレルゲンは種類が少なく.中国人には適さないのである。 今回.中国の国家食品薬品監督管理局が承認したダニのワクチン治療は.1箱で初期4カ月.維持期7カ月の使用が可能です。
ワクチン接種の流れは.まずアセスメントとインフォームドコンセントを行い.署名した後.厳重な三重チェック.空気圧縮ポンプ（酸素バッグ）やエピネフリンやサルブタモールの圧縮ポンプなどの救急機器や薬剤を準備し.投与後2時間以上保管してピークフロー率を確認.24時間の注意事項をアドバイス.次の注射時間や濃度などの同意.データベースへのデータ入力.そして は.24時間対応の緊急連絡先を残しておく。
2006年3月から2008年12月までに2,655例の皮膚プリック試験を行い.その中から強い陽性反応を示した198例をワクチン治療の対象として選びました。21〜32カ月間の完全減感作治療の初期および維持期を終え.完全に症状が消失した例が13例.初期減感作を完了し6例が有意に改善し現在再発例がない例.また別の 残りの157例は減感作を継続中で.その内訳は男性110例.女性88例.年齢6～66歳.期間1～40年.いずれも中等度から重度のアレルギー性鼻炎で.初期は11カ月.最長1～2年.維持期は1～1.5年となっています。
198例の減感作のうち.37例は皮膚の局所的な強い発赤とかゆみ.13例は目の充血とかゆみ.3例は全身の発疹.1例は激しい下痢を伴う全身の発疹.頭疹は大きく.抗ヒスタミン薬の内服と接種前の濃度の希釈で緩和したが.198例は気管支炎.アナフィラキシー.ぜん息の悪化.死亡まで至っていない。
首都耳科研究所では.男性90名.女性25名.4-6歳児19名.7-12歳児81名.12歳以上15名の小児科患者115名を対象とし.終了2例.初期段階26例.維持段階84例.転院1例.流出2例.84例中18例が2歳以上.40例が1歳以上.26例が21-50週であった。 ROSSらは.1966年から1996年までの30年間に行われた16の無作為化盲検特定治療試験の結果をまとめたもので.治療後に症状が軽減した患者は.実験群で51％.対照群で27％であったという。
ヨーロッパの症例対照研究では.ワクチン治療により治療後の症状が有意に改善され.また小児の喘息の発症を予防することが明らかになっており.ワクチン治療は小児だけでなく成人にも有効であると言えます。 ワクチン治療は.喘息の発症を早期に.若く.軽い症状で食い止めるために有効です。 クラスター免疫療法と従来の免疫療法の安全性プロファイルは同等である。 ショックワクチン療法の効果は36～38％に達しますが.その安全性は定かではありません。 ワクチン治療が失敗する理由としては.急性喘息発作.アレルゲンが多岐に渡る.交通手段がない.経済的問題.コンプライアンス不良.情報不足.治療効果に対する疑念などが挙げられます。
特定のアレルゲン1回分を舌下に置き.1～2分後に飲み込むことで消化管での分解を避けながら速やかに吸収され.その効率は70％に達する。 1900年に初めて用いられ.効率と安全性が比較的良好で.投与が便利で簡単なことから.ヨーロッパでは広く使われているが.中国では現在発展途上にある。
ワクチンの標準化には.原材料と製造（採取.保管.抽出.精製）.校正方法.純度.力価などが含まれます。 国際的な世界保健機関（WHO）は.ワクチン治療の方が費用対効果が高く.推進する価値があると考えています。 アレルゲンの種類.純度.効能.治療経過によって効果は大きく異なり.個々の患者で重篤なアレルギー反応が起こる。1990年から2001年の間に北米諸国で800万人がワクチン治療を受け.41人が死亡しており.特に安全性を重視する必要がある。 効能と禁忌を厳密に管理し.常に緊急時の準備を行い.皮下注射後最低2時間は観察する.少なくとも穿刺は必要である。 少なくとも30分間は経過を観察し.帰る前に再度確認し.最大呼気流量を測定する。 10％低下した場合は.サルブタモールエアロゾールの吸入と速効性抗ヒスタミン薬の内服を実施する。
アレルギー性鼻炎は.季節性間欠性.季節性持続性.通年性間欠性.通年性持続性の4つのタイプに分けられ.発症率は高く.増加傾向にある。 診断は.病歴.症状.兆候.アレルゲン検索.臨床検査.病理検査などに基づいている。 治療法としては.免疫力の向上.患者教育.アレルゲン回避.抗アレルギー.減感作などがあり.減感作が理論的な治療法とされています。