A.糖尿病手術と組み合わせた病的肥満の治療：1.ルー-エン-Y胃バイパス（Roux -エン-Y胃バイパス.GBP）：胃の遠位端と胃の曲がりの近位側を閉じるために胃の真ん中に.胃の本体を分離した後.分離下の50cm Trietzのじん帯では.空腸傍流.遠位空腸と胃の曲がりの近位側吻合部をカットオフ.プロキシの空腸は 近位空腸は胃空腸吻合の50-150cm遠位で空腸壁に吻合し.Roux-en-Y胃迂回術を完成する。 手術死亡率は0～1.5％で.主な合併症は吻合部漏出.肺塞栓症.腸閉塞で.発生率は0.6～6％である。 胆膵転換術（BPD）：胃を切開後.Trietz靭帯の約50cm下で空腸を分離・切断し.遠位空腸を近位胃と吻合.近位空腸は回盲弁から50cm～100cmのところで吻合し.胆膵液を遠位回腸に迂回して栄養の吸収を抑制する方法。 手術中の死亡率は0.5％である。 胃形成術には胃バンド形成術と縦バンド形成術があり.それぞれ胃の周方向バンドと縦方向縫合により.食物の生理的通過性に変化を与えることなく胃の容積を減少させるものである。 手術成績：GBP>BPD>Gastroplasty II.動物モデルで現在用いられている手術法 1.胃空腸バイパス：胃十二指腸切開.十二指腸切開.Treitz ligamentから3cm遠位の空腸の切断。 遠位腸管側副血行路に胃・十二指腸吻合を行い.近位腸管側副血行路は吻合部から4cmのところで空腸と吻合し.十二指腸と近位空腸全体を開放したままとします。 2.十二指腸バイパス：胃・十二指腸の剥離.十二指腸切片の閉鎖.Treitz靭帯から3cm遠位の空腸の切断。 空腸の末端を切開し.近位部を回腸の末端と吻合し.回腸の大部分は開腹したままとします。 糖尿病治療におけるGBP手術の有効性と安全性 GBP手術は.現在.2型糖尿病の治療法として最も普及している手術である。 この方法については多くの研究があり.結果はかなり良好です。 Poriesらは.GBP手術を受けた1254人の肥満患者のうち.最長8年間の追跡調査後に83％が糖尿病を合併し.99％が耐糖能異常を合併していたと報告した。 2003年にピッツバーグ大学で行われた研究では.2型糖尿病患者19l名に腹腔鏡下GBPを行い.5年間追跡調査した。 MacDonaldらは.複合糖尿病患者232例中154例にGBPを施行し.対照群として施行しなかった78例を報告した。9年後（追跡期間中央値）に血糖降下剤を服用している患者の割合は.施行前の31.8％から8.6％に減少していた。 9年後（追跡期間中央値）に血糖降下剤を服用している試験群の患者の割合は.術前の31.8％から8.6％に減少し.死亡率は9％.一方.6年後（追跡期間中央値平均値）に血糖降下剤を服用する対照群の患者の割合は.術前の56.4％から87.5％に増加しました。 Buchwaldらが行ったメタアナリシス。 糖尿病手術に関する361件（85,048人）の臨床試験の結果を収集した。 GBP手術によって治療された2型糖尿病の治癒率は83.7％であった。 中国では.2004年にWang Yuらが2型糖尿病の治療にGBP開腹手術を開始しました。 2008年までに113件が実施された。 手術後の糖尿病の治癒率は95％以上です。 患者選択と手術適応：1991年に米国国立衛生研究所が初めて外科的肥満手術の基準を設定し[1].欧米で広く認められている手術適応は.（1）BM I ≥ 40またはBM I ≥ 35で.肥満に関連した何らかの併存疾患がある.（2）治療成績に影響する精神・行動異常の除外.（3）腹部手術に対する絶対禁忌のない.（4）保存的手術の適応.である。 (5) 下垂体前葉.甲状腺.副腎皮質の内分泌障害による二次性肥満を除外する。 中国では.欧米やアジア太平洋地域の減量手術の基準を参考に.中国人の身体的特徴や発育の特徴.肥満の外科治療の経験と合わせて.中国における肥満患者の選択と手術適応を提案し.肥満による併発症も手術適応に含めて.国際的に認められた国内初の肥満の外科治療のガイドラインを2007年10月に発表しました。 中国医学会内分泌外科グループは.肥満症の外科治療の重要な適応として肥満症関連併発症を分類し.同時に併発症の改善度合いに着目した有効性評価基準を設定しています：（1）肥満症関連代謝異常の存在が確認され.減量による治療効果が予測される.（2）ウエスト周囲径：男性90cm以上.女性80cm以上.（3）5年以上連続している (3)5年以上BMI≧32kg/m2で体重増加が安定している.または安定している (4)16～65歳 (5)1コース以上の内科的治療で保存療法が不十分または不耐である (6)アルコールまたは薬物依存がなく.重度の精神または知的障害がない (7)患者が肥満手術の方法を理解しており.手術の潜在的合併症リスクを理解し受け入れ.術後のライフスタイルと食事の変化が術後の回復に重要であると理解している.知識がある 術後の回復の重要性を理解し.それに耐えることができ.術後の経過観察に積極的に協力できる方。 上記（1）～（3）のいずれかに該当し.さらに（4）～（7）のいずれかに該当する場合は.外科的治療が考慮されます。 腹腔鏡下消化管短絡術：消化管短絡術（GB）は.1967年にMasonらによって初めて提案され.肥満症の治療に用いられており.肥満症の外科的治療の中で最も早い時期に行われたものです。 1977年.AldenはGBに代わる方法として.Roux-en-Y胃バイパス術（RYGBP）を提案した。 現在.米国では従来のopen RYGBPに代わって.腹腔鏡RYGBPが主流となっています。 この方法は.15-30mlの胃リザーバーパウチを遠位胃から完全に分離するか.少なくとも4列のステープルによる直線的な切断吻合で分離し.胃パウチを結腸の前または後にある空腸のRouxアームに吻合し.吻合の直径を0.75-1.25cmに.Rouxアームは患者の肥満度に応じて長さを選び.通常は75-150cmにします。 Rutledgeは.腹腔鏡下ミニ胃短絡術を初めて報告した。 近位空腸連絡管の長さは患者の肥満度によって選択され.一般的には40～200cmである。腹腔鏡下ミニ胃短絡術では.低位前腸胃包と空腸吻合に比べ吻合部が1箇所減少し.手術難度が低く.手術時間の短縮.吻合部漏れの発生率が減少し.RYGBPと同等の外科的成績となることがわかった。 RYGBP手術の死亡率は0～1.5％.主な合併症は吻合部漏出.肺塞栓症.腸閉塞で.発生率は0.6～6％です。 Rutledgeは腹腔鏡下ミニ胃ろうを初めて報告し.胃小弯の管状切除の後にBiuro Hill II型胃ろうを形成してミニ胃ろうに改良し.吻合部を2箇所から1箇所に減少させました。 腹腔鏡下ミニ胃ろうによる減量手術の原理は.胃の容積を小さくし.十二指腸と空腸の一部を横断する吻合により食物吸収を抑えるという点で.腹腔鏡下Roux-en-Y胃ろうの原理と同様である。 手術操作としては.腹腔鏡下Roux-en-Y胃ろうは高位で前胃包または後腸包と空腸の吻合が必要ですが.腹腔鏡下ミニ胃ろうは低位で前胃包と空腸の吻合を行い.吻合回数を1回分減らすことができました。 その結果.手術の難易度が下がり.手術時間が短縮され.腹腔鏡下Roux-en-Y胃バイパス術の75～400例から30例程度に手術の学習曲線が短縮されました。 腹腔鏡下ミニ胃ろう造設術における近位空腸側副血管の長さは.患者の肥満度に応じて40～200cmを選択する。 近位空腸側副血管の長さが長いほど体重減少効果は高くなるが.術後は鉄欠乏性貧血や栄養失調になりやすい。 Li Weijieらは.BMI<40で近位空腸のコラテラルが150cm程度であれば.BMIに応じた調整が可能であると示唆した。 腹腔鏡下Roux-en-Y胃バイパス術では胃包がlO a 30mLしか保存されないのに対し.腹腔鏡下ミニ胃バイパス術では胃包を管状に切除し.胃包の容量を多く保存し.血液供給も良いため.吻合部漏れの発生を抑制することができる。 腹腔鏡下胃バンド形成術（LAGB）：摂取量を制限することで体重を減少させる方法です。 1983年にKuzmakが考案したこの手術は.従来の開腹手術で患者に挿入されるシリコン製のバンドを使用します。 1993年.ベルギーのBelachewらは.LAGBとして知られる改良型バンドを腹腔鏡下に設置することに初めて成功した。 LAGBは現在.毎年最も多く行われている肥満治療法で.ヨーロッパとオーストラリアで最も人気がある。 LAGB後の体重減少は比較的緩やかで.2年間で1週間当たり0.5～1.0kgの体重減少.術後1年目のEWLは30～40％.術後2年目の過体重部は50％.3年目以降は50～60％.術前のBMIは25％減少している。 合併症は少なく.死亡例もほとんどありません。 手術後1カ月は外来で胃ろうの調整ができ.その後は体重の減少に応じて総水分摂取量を増減させることができます。 この手術に伴う特有の合併症として.胃の脱出.出口閉塞.食道や胃包の拡張.バンドによる胃粘膜の侵食.さらには胃粘膜の壊死.ポンプの不具合やインプラント感染などの問題があります。 経験とともに.これらの合併症は少なくなってきています。 LAGBは完全に可逆的であり.術後の結果が悪い場合には.ストラップを取り外すか.他の形態の肥満手術が行われます。 2型糖尿病に対するGBPの適応と禁忌 禁忌 （1）腹腔鏡下手術の禁忌：重度の腹腔内癒着.重度の腹腔内感染.重度の呼吸・循環機能障害.全身麻酔や気腹に耐えられない.重度の肝・腎機能障害.重度の出血傾向など （2）5年未満の糖尿病の既往.（3）より重度の精神・心理疾患.アルコール依存症の既往.（4）病態 (4) 複雑で.成功の難易度が高く.手術のリスクが高いこと (5) 長期的な食習慣の変化を受け入れにくいこと。 観察指標：術前.術後1ヶ月のBMIの変化.経口ブドウ糖負荷試験.糖尿病合併症の観察。 術前検査：ルーチン検査3項目.肝・腎機能.電解質.脂質パネル.空腹時血糖.食後2時間血糖.胸部X線.心電図.超音波.血液ガス分析.肺機能.BMI.腰囲.バリウム食.関連部署（内分泌科.麻酔科.ICU.心臓内科.呼吸器科）との相談。 術後検査：ルーチン検査3項目.肝機能.腎機能.電解質.脂質パネル.空腹時血糖.食後2時間血糖.BMI.ウエスト周囲径。