中国における不妊症の発生率は約10-15％です。 その内訳は.男性要因が約40％.女性要因が約40％.両方の要因が約10～20％.原因不明（＝特発性不妊）が約10～15％となっています。 男性不妊症は.様々な疾患および/または要因によって引き起こされ.通常.妨害または影響を与えている疾患と生殖リンクによって.精巣前.精巣.精巣後に分けられますが.明確な原因が見つからない患者様もまだ相当数いらっしゃいます。 男性不妊の治療というと.多くの人がまず思い浮かべるのは薬を飲むことで.西洋医学だけでなく.漢方治療を受けることを考える人も少数派だと思います。 しかし.不妊の原因には薬が効かない病気もあり.このとき.おそらく多くの人はすぐに一般に「体外受精」と呼ばれる生殖補助技術に頼ろうと考えるでしょう。生殖補助技術は.経済的要因.生殖リスク.費用対効果の比較検討結果.考えられる倫理・道徳的問題.多胎のリスク.女性の生理への干渉などを考慮し.急速に発展しつつありますが.この技術もまた.「生殖補助医療」のひとつです。 生殖補助医療技術の急速な発展にもかかわらず.経済的要因.生殖リスク.費用対効果の比較検討.起こりうる倫理的問題.多胎のリスク.女性の生理機能の乱れなどから.第一選択とすべきではないとされています。 どうすればいいのか？ 男性不妊はまだ手術で治せるというと首をかしげる人も多いのでは…どんな状況なのでしょうか。 男性不妊症の70％以上は.マイクロサージェリーや複合生殖補助医療（MIM/ IVF/ ICSI）によって治療することができます。 男性不妊症に対する主な手術療法は以下の通りです。 1.子宮頸管手術：子宮頸管は男性不妊症の原因としてよく知られています。 精索静脈瘤の治療は.手術が主な手段です。 術後1年では配偶者の自然妊娠率が約40％.2年では約70％という研究結果もあります。 精索静脈瘤の修復には.インターベンション（cisまたはretrograde）と外科的治療があり.外科的治療には従来の経鼠径.後腹膜.鼠径下精索結紮術.マイクロテクニカル鼠径または鼠径下精索結紮術.腹腔鏡下精索結紮術がある。 顕微鏡下精索静脈瘤結紮術は最も理想的な治療法であると考えられており.「ゴールドスタンダード」と呼ばれている。 2.精管切除術：精管切除術後の近位閉塞.すなわち精管切除術に対して.マイクロサージェリーによる精管切除術を行うことができる。 炎症により精管の陰嚢部が限定的に閉塞している場合は.閉塞部位を切除して吻合することも可能である。 小児期のヘルニアや精巣下垂部固定術による損傷で両側の精管欠損は.生殖補助技術や精管吻合術で治療しますが.私たちは中国で初めて腹腔鏡技術で補助する顕微鏡下精管吻合術を導入しています。 パイプカットには様々な方法があり.最もシンプルな単層吻合法や修正単層吻合法は.手術が簡単で顕微鏡を使う技術が少なく.普及しやすいという利点がありますが.より高度な多層吻合法に比べると成功率は低く.コーネル生殖研究所では微細マイクロドット多層吻合法の成功率は99.5％と言われています。 現在は多層膜の技術を使用しています。 3.精管切除術：男性不妊症の約10～15％は閉塞性無精子症が原因であり.その治療は男性不妊症において非常に重要な役割を担っています。 精巣上体閉塞に対する最も効果的な治療法として.精管切除術は閉塞性無精子症の治療において非常に貴重なものです。 あるいは.精巣摘出術を行ったときに精巣上体付近の血管液に精子が見つからず.歯磨き粉のような粘液が見つかった場合は.長期間の結紮により二次的に精巣上体閉塞を起こしているサインであり.従来の精巣摘出ではなく精巣上体血管吻合が必要であると考えられます。 1978年.Silberはマイクロサージェリー技術を用いた端から端までの血管膣吻合術のパイオニアとなり.2000年にはMarmarが横方向二重針オーバーレイ法を発明し.手術中に必要な顕微鏡縫合の数を減らすことに成功しました。 狭窄率も非常に低く.この非常に難しい吻合を簡単に行うことができます。 コーネル大学のPT Chanは.横方向の二重縫合法を縦方向の二重縫合法に改良し.現在では血管拡張型精巣上体吻合術の好ましい方法の一つと考えられています。 当センターでは.2007年からこの術式を行っており.現在200例以上の症例があり.現在の追跡調査では.吻合成功率67.9％.女性パートナーの自然妊娠率40.8％を示しています。 4.射精管閉塞：射精管閉塞による無精子症や高度乏精子症に対して.精子鏡検査や経尿道的射精管切除術・射精管膀胱切除術などにより.患者の配偶者に自然妊娠が可能な場合があります。 5.非閉塞性無精子症に対する顕微鏡下精子回収：造精機能低下などの閉塞性要因によらない無精子症の場合.精巣内の「巣状精子」の可能性を.顕微鏡下で小睾丸を切開して精子を探索することにより.精巣組織を最大限に保護するだけではなく.より正確に散在した精子の検出を可能にします。 精子です。 技術的に成熟した施設では.このプローブ法で60～70％の精子発見率を達成することができ.生殖補助医療技術と組み合わせることで.最終的に多くの人が生物学的な子孫を残すことができるのです。 6.勃起不全：勃起不全による性交不能の二次性不妊には.第一選択として薬物療法.第二選択として陰圧吸引.陰茎海綿体薬剤注入などがあり.結果が悪い場合や我慢できず生殖補助技術を直接使用したくない場合には.原因に応じて陰茎血管手術や陰茎支持インプラントが使用されることがあります。 ペニスの湾曲変形による性交障害には.16点法でペニスの湾曲を矯正することが可能です。 現在の男性不妊の治療法としては.薬物療法.手術療法.生殖補助医療がそれぞれ最適な形で適用されていますが.医師の専門性や好みによって選択が異なることもあります。 例えば.同じ精索静脈瘤の患者さんでも.ある医師は手術を.ある医師は薬物療法を.不妊治療センターの医師は生殖補助医療を直接勧めることがあるそうです。 誰が正しいのか？ 誰が正しいか？ 一般論ではなく.分析の問題かもしれません。 治療法の選択は.最終的には医師の好みよりも患者の利益を最大化することと交差します。 手術が得意だからといって手術の適応を広げることはできませんし.手術はしないからといって患者に薬を飲ませることも.生殖補助医療技術の使用を無差別に拡大することもできません。 もちろん.これらの技術を組み合わせて使うこともあります。 例えば.非閉塞性無精子症の患者さんに薬物治療を行い.顕微鏡技術で精子が得られる可能性を高め.その後.生殖補助医療技術で最終的に子孫を残すというのは.まさにこの3つの組み合わせと言えますね。