冠動脈硬化性心臓病は.冠動脈の動脈硬化病変が血管の内腔を狭めたり塞いだりして.心筋の虚血.低酸素.壊死を引き起こす心臓病で.しばしば「冠動脈疾患」と呼ばれるものである。 しかし.冠動脈疾患はより広い範囲で.内腔の狭窄や閉塞を引き起こす炎症.塞栓症などを含む場合があります。 世界保健機関（WHO）は.冠動脈疾患を.無症候性心筋虚血（潜伏性冠動脈疾患）.狭心症.心筋梗塞.虚血性心不全（虚血性心疾患）.突然死の5つの臨床項目に大きく分類しています。 臨床の場では.安定冠動脈疾患と急性冠症候群に分けられることが多い。
1987年から1993年にかけて中国の35歳から64歳の人々を対象に行われた多地域にわたる調査（China MONICA）では.有病率が最も高かったのは10万分の108,7（山東省青島）.最も低かったのは10万分の3（安徽省株洲）で.地域差がより大きく.南部の省・都市よりも北部の省・都市で一般的に高いことが分かっている。 冠動脈疾患の有病率は都市部で1,59％.農村部で0,48％.合計0,77％であり.増加傾向を示しています。 冠動脈性心疾患は.米国をはじめ多くの先進国で死因の第1位を占めています。 しかし.米国では1960年代以降.冠動脈性心疾患による死亡率が減少する傾向にある。 2009年の中国における冠動脈疾患死亡の粗率は.都市部で94,96/10万人.農村部で71,27/10万人であり.都市部は農村部よりも高く.男性は女性よりも高い。
I. 危険因子と原因因子
冠動脈疾患の危険因子には.修正可能な危険因子と非修飾可能な危険因子があります。 危険因子を理解し.それに介入することは.冠動脈性心疾患の予防と治療に役立ちます。
修正可能な危険因子としては.高血圧.脂質異常症（高総コレステロールまたは高LDLコレステロール.高トリグリセリド.低HDLコレステロール）.過体重/肥満.高血糖/糖尿病.喫煙を含む生活習慣不良.食事不良（高脂肪.高コレステロール.高カロリーなど）.運動不足.過剰飲酒.心理社会的要因などが挙げられます。 非修飾危険因子とは.性別.年齢.家族歴のことです。 さらに.サイトメガロウイルス.肺炎クラミジア.ヘリコバクター・ピロリなどの感染症との関連も指摘されています。
冠動脈疾患の発症は.季節の変わり目.精神的ストレス.身体活動の増加.満腹.多量の喫煙や飲酒と関連していることが多い。
II. 臨床症状
1.症状
(1) 典型的な胸痛 身体活動.感情的興奮などによって突然前胸部が痛み.多くは発作的な疝痛や圧迫痛だが.息苦しさを感じることもある。 痛みは胸骨の後方または前胸部から始まり.左肩.腕.さらに小指と薬指まで放射状に広がり.安静またはニトログリセリンで緩和される。 また.胸の痛みは.首.あご.歯.腹部などにも広がることがあります。 胸痛は.静かな状態や夜間にも起こり.冠動脈のけいれんが原因で.変型狭心症とも呼ばれる。 最近になって胸痛が進行してきたなど.胸痛の性質に変化があると.痛みの閾値が徐々に低下し.ちょっとした運動や感情の高ぶり.安静時や睡眠時にも痛みが生じるようになります。 痛みの強さ.頻度.持続時間が徐々に増加し.引き金を引いたりニトログリセリンを服用しても痛みが軽減しない場合.不安定狭心症が疑われることが多いようです。
狭心症の分類：国際的にはCCSC Canadian Cardiovascular Societyの分類が一般的である。
クラスI：狭心症の発作がなく.歩行や階段の昇降などの日常生活を送ることができる。
Grade II：狭心症により日常生活が軽度に制限される。
クラスIII：狭心症の発作により日常生活が著しく制限される。
Grade IV：どのような運動でも狭心症の発作につながる可能性がある。
心筋梗塞は.長時間（多くは30分以上）続く激しい胸の痛みで発症し.ニトログリセリンでも楽にならず.吐き気.嘔吐.発汗.発熱.さらにはチアノーゼ.血圧低下.ショック.心不全などを伴うことがあります。
(2)要注意 前駆症状.動悸.脱力感のみ.あるいは消化器症状が主体の非典型的な症状を示す患者さんが一定割合存在します。 高齢者や糖尿病の患者さんなど.痛みを感じない患者さんもいらっしゃいます。
(3) 突然死 冠動脈疾患の初発患者の約1/3は突然死を呈している。
(4) その他.発熱.発汗.パニック.吐き気.嘔吐などの全身症状があらわれることがある。 心不全を併発した患者さんは.以下のような症状を呈することがあります。
2.身体的徴候
狭心症の患者さんは.発作が起きていないときは特別な存在ではありません。 心音の低下や心膜摩擦音を呈することもある。 中隔穿孔や乳頭筋不全がある場合.対応する部位に雑音が聞こえることがあります。 不整脈の場合.聴診で心拍が不規則になります。
テスト
1.心電図
心電図は.冠動脈疾患を診断するための最も簡単で一般的な方法である。 特に発作が起きた時に最も重要な検査で.不整脈を発見することができます。 攻撃がない場合は.ほとんど非特異的です。 狭心症発作時にはS-Tセグメントが異常に低下し.変型狭心症の患者では一過性のS-Tセグメント上昇を呈する。 不安定狭心症の多くは.著しいS-Tセグメント低下とT-wave inversionを認めます。 心筋梗塞の心電図症状。
(i) 急性期のQ波異常とS-Tセグメント上昇。
(ii) 亜急性期には.Q波とT波逆転の異常のみ（梗塞後数日から数週間）。
(iii) 慢性期または老齢期（3～6ヶ月）には異常なQ波のみが認められる。 S-Tセグメントの上昇が6ヶ月以上続く場合は.心室壁腫瘍を合併する危険性があります。 T波が持続的に反転している場合は.冠状動脈虚血を伴う古い心筋梗塞と言われています。
2.心電図負荷試験
運動負荷試験や薬物負荷試験（パンセンチン.イソプロテレノール試験など）が含まれます。 静かな状態では無症状であったり.症状が非常に短く捉えにくい患者さんでは.運動や薬物によって心臓への負荷を高めることで心筋虚血を誘発し.心電図に記録されるST-T変化により心筋虚血の存在を確認することができます。 運動負荷試験が最も一般的に用いられ.陽性であれば異常と判断されます。 ただし.心筋梗塞が疑われる患者には禁忌とされている。
3.外来心電図
活動時.静止時の心電図変化を長時間連続的に記録・解析できる方法です。 この技術は.1947年にホルター社が初めて電気的活動をモニターしたことからホルターと呼ばれ.一過性心筋虚血によるST-T変化など.日常生活における心電図の変化を記録することができます。 非侵襲的で.利便性が高く.患者さんに受け入れられやすいのが特徴です。
4.核心筋イメージング
病歴や心電図検査で狭心症が否定できない場合や.運動負荷試験が実施できない場合に実施する検査です。 心筋核医学画像は.虚血領域を示し.虚血の位置と範囲を明確にすることができます。 運動負荷試験と併用することで.検出率を高めることができます。
5.心エコー図法
心エコー検査は.左心室の形態.構造.壁運動および機能を調べるための最も一般的な検査の一つです。 心室壁腫瘍.心内血栓.心破裂.乳頭筋機能などの診断に重要な価値を持つ。 しかし.その精度は超音波診断士の経験と密接に関係しています。
6.血液学的検査
通常.冠動脈疾患の危険因子の有無を評価するために.脂質や血糖値などの指標を測定するための採血が必要です。 心筋傷害のマーカーは.急性心筋梗塞の診断や鑑別診断において最も重要なツールの一つである。 現在.臨床では心筋トロポニンが主な検査項目となっています。
7.冠動脈CT
多層膜スパイラルCT心臓・冠動脈画像は.非侵襲的でリスクの少ない迅速なスクリーニング法であり.徐々に冠動脈疾患の早期スクリーニングとフォローアップの重要な手段になってきている。 適応症は以下の通りです。
心電図.運動負荷試験.心筋梗塞などの補助的検査で診断が確定できない非典型的な胸痛症状を有する患者 ②心電図.運動負荷試験.心筋核医学検査などの補助的検査で診断が確定できない患者
冠動脈疾患のリスクが低い患者を診断する。
冠動脈疾患が疑われるが.冠動脈造影検査が実施できない場合。
冠動脈疾患のリスクが高い無症候性患者に対するスクリーニング。
既知の冠動脈疾患.またはインターベンションや外科的治療後の経過観察。
8.冠動脈造影と血管内イメージング
冠動脈疾患の診断の “ゴールドスタンダード “であり.狭窄の有無.部位.程度.広がりを明らかにし.その後の治療の指針とすることができる。 血管内超音波検査は.冠動脈の壁模様や狭窄の程度を確認することができます。 光コヒーレンス・トモグラフィ（OCT）は.血管内腔や血管壁の変化をよりよく可視化できる高解像度の断層撮影技術です。 左心室造影は.心機能を評価することができます。 冠動脈造影の主な適応は以下の通りです。
内科的治療にもかかわらず重度の狭心症を有する患者において.バイパスグラフト手術を検討するための動脈病変の明確化。
(ii) 狭心症に似た胸痛があるが診断できない方。
IV. 診断
冠動脈疾患の診断は.典型的な臨床症状と.心筋虚血や冠動脈閉塞の証拠を検出する補助的な検査.および心筋壊死があるかどうかを判断する心筋損傷のマーカーに依存している。 心筋虚血を検出するための最も一般的な検査として.ルーチン心電図検査.心電図負荷試験.心筋核医学検査がある。 侵襲的な検査としては.冠動脈造影検査や血管内超音波検査などがあります。 しかし.冠動脈造影が正常であっても.冠動脈疾患が完全に否定されるわけではありません。 通常.非侵襲的で利便性の高い補助的な検査が最初に実施されます。
V. 治療
冠動脈疾患の治療には
生活習慣の改善：禁煙・アルコール制限.低脂肪・低塩分の食事.適度な運動.体重管理など。
(ii) 薬物療法：抗血栓（抗血小板.抗凝固）.心筋酸素消費量の減少（β遮断薬）.狭心症の緩和（硝酸塩）.脂質調整とプラークの安定化（スタチン系脂質調整剤）。
(iii) 再建治療：インターベンション治療（血管内バルーン拡張血管形成術.ステント留置術）.外科的冠動脈バイパス移植術を含む。 薬物療法はすべての治療の基本です。 また.インターベンションや外科的治療を行った後は.標準的な薬物療法を長期にわたって行います。 同じ患者さんでも.ある段階では薬物療法で理想的なコントロールが可能ですが.別の段階では薬物療法だけでは効果がないことが多く.インターベンションや外科的処置との併用が必要です。
1.薬物療法
症状を緩和し.狭心症発作や心筋梗塞を減らし.冠動脈の動脈硬化性病変の発生を遅らせ.冠動脈疾患による死亡を減らすことを目的としています。 標準的な薬物治療は.冠動脈疾患の患者さんの死亡率や再虚血イベントの発生を効果的に減少させ.臨床症状を改善することができます。 血管病変が重度あるいは完全に閉塞している一部の患者さんでは.薬物療法に加えて再灌流療法を行うことで.患者さんの死亡率をさらに低下させることができます。
(1) 硝酸薬 このカテゴリーの主な薬剤は.ニトログリセリン.硝酸イソソルビド（心臓の痛み止め）.硝酸イソソルビド5-モノレート.長時間作用型ニトログリセリン製剤（ニトログリセリン軟膏.ゴムペースト貼付剤）である。 硝酸塩は安定狭心症の患者に日常的に使用されています。 狭心症の発作時には.ニトログリセリンの舌下錠やニトログリセリンエアロゾールを使用することができます。 急性心筋梗塞や不安定狭心症の患者さんには.まず静脈注射で投与し.状態が安定して症状が改善したら内服薬や皮膚パッチに切り替え.痛みが完全になくなったら中止することも可能です。 硝酸薬は使い続けると耐性ができ.効果が低下するため.8～12時間の間隔で服用することで耐性を低下させることができる。
(2) 抗血栓薬には.抗血小板薬と抗凝固薬がある。 抗血小板薬には主にアスピリン.クロピドグレル（ボリバール）.チロフィバンなどがあり.血小板凝集を抑制して血栓の形成や血管の閉塞を予防することができます。 アスピリンは.1日75-100mgを維持量とし.禁忌のないすべての冠動脈疾患患者に長期服用させるべき薬剤である。 アスピリンの副作用として.胃腸への刺激があり.胃腸潰瘍のある患者には慎重に使用する必要があります。 冠動脈インターベンション後は.通常6ヶ月から1年間.毎日clopidogrelの経口投与を続ける必要があります。
抗凝固剤には.通常のヘパリン.低分子ヘパリン.ジュアンダヘパリンナトリウム.ビバリルジンなどがあります。 通常.不安定狭心症や心筋梗塞の急性期.インターベンション治療時に使用されます。
(3) 線溶薬 血栓溶解薬には.主にストレプトキナーゼ.ウロキナーゼ.組織型フィブリノゲン活性化剤などがあり.冠動脈閉塞で形成された血栓を溶解して血管を開き.血流を回復することができ.急性心筋梗塞発作時に使用されます。
(4) β-ブロッカー β-ブロッカーは狭心症の予防と不整脈の予防の効果がある。 明らかな禁忌がない場合.β遮断薬は冠動脈疾患の第一選択薬となる。 一般的に使用される薬には.メトプロロール.アテノロール.ビソプロロール.カルベジロール.アロマロール（アルマール）などがあり.これらもα遮断作用を持ちます。β遮断薬は.喘息.慢性気管支炎.末梢血管疾患などの状態では禁忌であり.慎重に使用する必要があります。
(5) カルシウム拮抗薬は.安定狭心症や冠攣縮による狭心症の治療に使用することができます。 よく使われる薬：ベラパミル.ニフェジピン徐放.アムロジピン.ジルチアゼムなど。 ニフェジピンジェネリック錠のような短時間作用型カルシウム拮抗薬は推奨されません。
(6) レニン-アンジオテンシン系阻害剤 アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）.アンジオテンシン2受容体拮抗剤（ARB）.アルドステロン拮抗剤などを 含む。 特に.急性心筋梗塞や心不全を合併した最近の心筋梗塞の患者に使用する必要があります。 一般的に使用されるACEI薬は.エナラプリル.ベナゼプリル.ラミプリル.ホシノプリルなどです。 ARBには.バルサルタン.テルミサルタン.イルベサルタン.クロキサシンなどが含まれます。空咳が重大な副作用として現れる場合は.アンジオテンシン2受容体拮抗薬に切り替えてください。 投薬中は低血圧にならないように注意が必要です。
(7) 脂質改善療法 脂質改善療法は.すべての冠動脈疾患患者に適応される。 スタチンは冠状動脈性心臓病の生活習慣の改善に基づいて投与される。スタチンは主にLDLコレステロールを低下させ.治療目標は80mg/dlである。よく使用される薬剤は：ロバスタチン.プラバスタチン.シンバスタチン.フルバスタチン.アトルバスタチンなどである。 最近の研究では.スタチンが死亡率および罹患率を低下させることが示されています。
2.経皮的冠動脈形成術(PCI)
経皮経管冠動脈形成術（PTCA）は.バルーン付きの特殊なカテーテルを末梢動脈（大腿動脈または橈骨動脈）から冠動脈の狭窄部に送り.バルーンを充填して狭窄した内腔を拡張して血流を改善し.拡張した狭窄部にステントを留置して再狭窄を防止する方法です。 また.血栓吸引や回転研磨との併用も可能です。 適応症は.薬物療法によるコントロールが不十分な安定狭心症.不安定狭心症.心筋梗塞の患者さんです。 心筋梗塞の急性期には緊急の介入が望ましく.そのタイミングは非常に重要で.早ければ早いほどよい。
3.冠動脈バイパス移植術（CABG：Coronary Artery Bypass Graftingと呼ばれる。）
冠動脈バイパス術は.胸痛や局所的な虚血を緩和し.患者のQOLを向上させ.心筋への灌流を回復させることで患者の延命を図ることができます。 適応症は.重症の冠動脈疾患.インターベンションが施行できない患者.治療後に再発した患者.心筋梗塞後の狭心症.心室壁瘤.僧帽弁閉鎖不全症.中隔穿孔などの合併症を有する患者で.合併症を治療しながら冠動脈バイパス移植を施行すべき患者です。 手術の選択は.循環器内科医.心臓外科医と患者さんの共同決定であるべきです。