婦人科クリニックでは.性分化と発育の異常によって引き起こされる非常にまれな疾患群が見られ.これらの患者の中には.Y染色体を有するために性腺摘出術を必要とする者もいる。 伝統的な外科的アプローチは.開腹手術の後に性腺摘出術を行うものである。 我々は2003年7月から2004年8月にかけて13例の腹腔鏡下性腺摘出術を施行し.満足のいく結果を得たので以下に紹介する。
1.術前準備は一般の婦人科腹腔鏡手術と同様である。
2.手術の手順：
(1)臍部に1cmの縦切開を行い.10mmのトロカールを留置し.両下腹部にも同様に5mmのトロカールを留置する。 (2) 骨盤腔を探り.異常性腺を確認する。 異常性腺は基本的に線条体性腺と精巣性腺の2種類がある。 筋性生殖腺は骨盤腔内の正常な卵巣がある場所にあり.卵管と関連していることが多い。
(3)癒着を剥がし.遊離した生殖腺を露出させます。 骨盤の癒着がある場合.正常な骨盤構造に戻すために.まず癒着を剥離しなければならない。 まず剥離する部位を非侵襲性鉗子で押さえて癒着部にある程度の張力を与え.次に組織はさみで血管のない透明な部分に沿って.はさみの先端が正常組織に触れないようにしながら切断する。 癒着部内に細い血管がある場合は.両端をバイポーラ電気凝固術で切開し.出血を抑えるために中央から切開する。 癒着部の近傍に小腸.尿管.膀胱などの重要な臓器がある場合は.モノポーラ電気凝固法を使用し.組織に沿って熱が広がって壊死を起こさないように注意する。 癒着が強固な場合は.力ずくで破壊してはならない。
（4）生殖腺の摘出。
(4)生殖腺を摘出する。筋性生殖腺は卵管と一緒に持ち上げ.骨盤漏斗靭帯をクランプして電気凝固して切断し.卵管路を子宮角まで徐々に剥離し.電気凝固して切断する。 子宮は将来の発育とおそらく体外受精の可能性を考慮して温存する。 精巣が未発達の場合は.鼠径管をクランプして精索が引き出されるまで引き抜き.精索管.ミュラー管の残骸.骨盤漏斗靭帯を電気凝固して切断する。 鼠径管内開口部の破裂した腹膜はチタンクリップで閉鎖するか.吸収性縫合糸で閉鎖し.将来の鼠径ヘルニアを予防する。
(5)生殖腺を摘出した後は.切除が不完全で癌が残存する可能性を防ぐため.完全かどうかを注意深く確認する。
(6)切開した部分は縫合または接着剤で閉じる。
3.術後管理とケアは一般的な婦人科腹腔鏡手術と同じで.切開縫合の場合は術後5日目に抜糸し.接着の場合は抜糸しない。
13例中11例では両側の生殖腺を腹腔鏡下に摘出することに成功したが.残りの2例では前回の手術で腹腔骨盤の癒着がひどかったため片側のみを腹腔鏡下に摘出し.もう片側は開腹もしくは鼠径部での摘出を余儀なくされた。
11例の出血量は5-20mlが多く.30ml（骨盤内癒着剥離に関連）もあり.平均13mlであった。 手術時間はほとんどが30～40分（腹腔鏡と子宮鏡を併用した1例は50分）で.平均35分であった。 1例は術後1-2日で退院した。対側の開腹手術に変更した1例は75分.出血量30mlで.4日後に退院した。 もう1例の鼠径部切除術への対側転換例は.手術時間30分.出血量10mlで.1日で退院した。
1.手術の適応
異形成（Y染色体を持つ原始生殖腺など）や異常な位置にある（陰睾など）精巣は.悪性変化や腫瘍の発生が起こりやすい。 悪性変化は主に生殖細胞腫瘍（無性腫瘍および精母細胞腫瘍）.性腺芽細胞腫および支持細胞腫瘍であり.内胚葉洞腫瘍.胚細胞がんおよび絨毛がんのような他の悪性腫瘍はまれである。 染色体検査でY染色体またはY染色体の断片の存在が証明されている.②生殖腺が腹腔内または鼠径部にある.③生殖腺が内分泌および生殖機能を果たせない.の3つがそろっている場合は.生殖腺を摘出すべきである。
2.腹腔鏡手術における異常性腺の見分け方
(1) 術前の診断と評価は非常に重要である。 身体診察.超音波検査.性ホルモン値.染色体検査を組み合わせることで.通常.明確な診断を下すことができ.性腺の位置と形態についてより明確な考えを得ることができる。 診察では.鼡径部の可動性腫瘤の存在.外陰部と膣の発達.骨盤内の子宮の存在に特に注意が払われます。 超音波検査では.鼡径部の精巣様エコーの存在.膀胱付近の小さな子宮様器官の存在.両側付属器領域の小さな異常腫瘤の存在に注意が払われます。 性腺が機能しているか.あるいは身体がホルモンに反応しているかを知るために.性ホルモン値を測定します。 染色体検査は.本当の性別を調べるのに役立ちます。
(2) 術中に異常な生殖腺が隠れている可能性を注意深く探します。 術前に精巣があると考えられる場合は.鼠径管の内部開口部を見つけることに集中し.そこに通っている靭帯を引っ張ることを試み.しばしば成功する。
3.腹腔鏡手術の利点と欠点
腹腔鏡手術の最も顕著な利点は.低侵襲であり.患者の回復が早く.痛みが少ないことである。 腹腔鏡下手術は開腹手術に比べ.拡大された画像とより鮮明で正確な生殖腺検索が可能なため.より有利である。
腹腔鏡下手術は腹腔全体が対象となるため.開腹手術のように切開創が大きくなるデメリットもありません。
腹腔鏡は一般的な癒着破壊には有効ですが.広範で強固な癒着には危険です。 これは腹腔鏡手術の本質的な特徴である.器具への依存度の高さと術者の技量への依存度に関係している。 われわれは.このような理由で.1人を開腹手術に.1人を鼠径部切開に変更したことがある。 低侵襲手術は.不適切に使用された場合.巨大外傷を引き起こす可能性がある [2] 。