PCIは冠動脈疾患の治療における重要なツールですが.ステント内再狭窄や.複数の冠動脈病変に対するインターベンション後の再狭窄率の高さに悩まされています。 DESとCABGは.いずれも多発性冠動脈病変の治療において安全かつ実行可能であり.エンドポイント・イベント発生率は同等で.いずれも患者の予後を改善します。DESの利点は.非致死的脳血管障害発生率の低下と入院期間の短縮に.CABGの利点は.標的血管再灌流の発生率の低下に重点がおかれています。 心血管インターベンショニストは.複数の冠動脈病変を有する患者の危険因子を慎重に評価し.真の個別化と患者の最大限の利益を可能にする適切な治療を選択する必要があります。 冠動脈疾患の治療法には.薬物療法.経皮的冠動脈形成術（PCI）.冠動脈バイパス術（CABG）などがある。PCIやCABGは虚血心筋への灌流を速やかに回復させるため.心筋梗塞の治療や心筋梗塞後の心不全予防により効果的である。 近年.冠動脈硬化性心疾患（CHD）に対するインターベンション治療の機器や技術が急速に進歩し.複雑な冠動脈病変など.これまでインターベンショニストの「門外不出」だった多くの領域も心血管インターベンション医にとって身近なものとなっています。 複雑な冠動脈病変は.現在インターベンショニストに次のように認識されている：多発性冠動脈病変（≥2）.慢性閉塞性病変.びまん性長尺病変（病変長>30mm）.細血管病変（病変血管径 <2.5mm） 枝血管径 >2.0 mmの分岐病変.高度迷路状または高度角度病変（最大角度>45° 多角度血管撮影）左主幹病変.高度迷路状病変。 石灰化病変.橋渡し血管病変など(1-3)。 これらの複合冠動脈病変のうち.最も多いのは多枝冠動脈病変である。 冠動脈インターベンション（PCI）は冠動脈疾患治療の重要なツールですが.ステント内再狭窄に悩まされており.多枝冠動脈病変に対するインターベンション後の再狭窄率はより高いものとなっています。 薬剤溶出ステントの登場は.ステントコーティングから薬剤を持続的かつ安定的に放出することで過剰な内膜増殖を抑制し.ベアステントよりも優れた有効性でベアステント後の再狭窄の問題を解決し.インターベンション治療の歴史における第3の革命と称されている。 多枝冠動脈病変に対する従来の血行再建術にはCABGとPCIがありますが.手術による外傷が大きいこと.周術期の合併症.患者によっては禁忌であることからCABGを受けられず.PCIを選択する患者も少なくありません。 ベアステント時代には.このような患者さんではベアステント適用後のステント内再狭窄率が高く.その治療がなかなか突破できないボトルネックになっています。 ARTS II試験（4）の結果.ラパマイシン系薬剤溶出ステント使用患者の1年死亡率は1.0%.心筋梗塞発症率は1.2%.脳卒中発症率は0.8%.MACCE発症率は10.4%.標的血管再疎通率は8.5%であった。 ラパマイシン薬剤溶出ステント群の主要有害心血管イベント発生率は概ねCABG群と同等であり.1年死亡率.脳血管障害.心筋梗塞はCABG群より低いが.標的血管再灌流率はCABG群より高率であった。 冠状動脈多発性病変に対するPCIとCABGの有効性を比較する研究のメタアナリシスが行われ.3051人の患者を含む4つの臨床試験が行われた（6-9）。 これらの研究は.冠状動脈多発性病変患者に対するPCIとCABGの安全性と有効性を術後5年目に調べたものである。 術後5年における死亡.非致死性心筋梗塞.非致死性脳血管事故の累積発生率はPCI群とCABG群で同等であることがわかった（p>0.05）。 しかし，PCI群ではCABG群に比べ標的血行再建率が有意に高かった（P<0.01）． このメタアナリシスでは.冠動脈多発病変の治療において.PCIとCABGの長期安全性は同等であることが示唆されています。 しかし.標的血行再建率はCABG群で低く.術後5年の総合MACCEはCABG群でPCI群に比べ有意に低かった。 2009年3月にNew England Journal誌に発表されたSYNTAX試験（10）は.無作為化比較試験とレジストリ試験に分かれた大規模多施設共同臨床試験で.3枝冠動脈病変（3VD）と左主幹部（LM）病変に対する薬剤溶出ステント（DES）の治療効果をCABGと比較する画期的な試験である。 この無作為化比較試験には.CABG群（897例）とPCI群（903例.いずれもTAXUS Expressステント使用）に無作為に割り付けられた1,800例が含まれています。 主要臨床評価項目は.1年間の追跡調査における主要な心血管および脳血管イベント（MACCE）の発生率で.全死亡.非致死性脳血管障害.非致死性心筋梗塞.血行再建を含む。1275例が試験に組み込まれ.CABGレジストリは1077例.PCIレジストリは198例であった。全死亡.非致死性心筋梗塞.全死亡・脳血管障害・非致死性心筋梗塞の複合.グラフト閉塞.ステント内血栓症はPCI群と比較してCABG群では統計的に有意ではなかった（P > 0.05 ）。しかし.非致死性脳血管障害の発生率（2.2％ vs 0.6%）.再血行再建（5.9％ vs 13.7%） と MAACE（2.2％ vs 0. 6% ）は.統計的に有意でない。しかし.非致死的脳血管障害（2.2％ vs 0.6％）.再灌流（5.9％ vs 13.7％）.MAACE（12.1％ vs 17.8％）の割合は.統計的に有意差があった（P 0105）。PCI後12カ月目のMACCE発生率はSYNTAXスコア23～32の患者で33以上に対して有意差があった（P < 0.05)． したがって.冠動脈病変が複数ある場合のSYNTAXスコアは.冠動脈疾患の高リスク.低リスク.中リスクの患者を効果的に区別し.患者にとってより安全で効果的な治療法をさらに選択するために使用することが可能です。 糖尿病患者は.多枝病変や左主幹部病変などの複雑な冠動脈疾患を有していることが多い。 血行再建術の種類にかかわらず.糖尿病患者における冠動脈血行再建術の成績は非糖尿病患者よりも悪く.インスリン治療を必要とする糖尿病患者における血行再建術の臨床成績はさらに悪くなる可能性がある（13）。 冠動脈多発病変患者の長期予後をPCIとCABGで比較した研究では.PCI後の予後はCABGと同等であることが示唆された（14）。 解析の結果.5年間の追跡調査において.CABG群の死亡率はインターベンション群よりわずか0.9％高く.2種類の血行再建術の死亡率の差は統計的に有意ではなかったことが判明した。 本研究の結果から，冠動脈多発病変を有する糖尿病患者におけるDES留置後の2年後の経過はCABGと同様であることが示唆された（12.9％ vs. 13.3％，P>0.05）。 したがって，標準的かつ有効な薬物治療と血行再建技術の現代の進歩が糖尿病患者の血行再建成績を改善する重要な要因であると言える。 しかし，糖尿病性多発病変を有する患者では，DESの留置により血行再建率は有意に低下するが，冠動脈インターベンションでは完全な血行再建に至らないことが多く，一定の割合で再狭窄が残るため，CABG群よりもDES群の方が全体のMACCE率が高くなることが主な理由である。 したがって.DESの時代になっても.糖尿病性多枝病変の患者さんに対する再灌流療法としては.CABG療法が望ましいとされています。 上記の臨床試験により.DESとCABGはいずれも多発性冠動脈病変の管理において安全かつ実行可能であり.エンドポイントのイベント発生率は同等で.予後も改善することが示され.DESの利点は非致死的脳血管障害発生率の低さと入院期間の短さに.CABGの利点は標的血行再建率の低さに集中していることが示されました。 心血管インターベンショニストは.複数の冠動脈病変を有する患者の危険因子を慎重に評価し.適切な治療を選択することで.真に個別化された治療と最大限の利益を可能にする必要があります。