老人性喘息とは.気管支喘息の診断基準を満たす60歳以上の喘息患者を指す。 最近の海外のデータでは.老人性喘息は珍しいものではなく.増加傾向にある。 中国では老人性喘息の全国統計データはないが.臨床上.老人性喘息が増加していることが判明している。 高齢者の生理的特徴から.高齢者の喘息は小児や青年の喘息とは異なり.高齢者の喘息は慢性閉塞性肺疾患.冠状動脈性心臓疾患.高血圧.脳血管疾患.糖尿病など他の疾患を基盤としていることが多く.高齢者の喘息の臨床症状はより複雑で.しばしば誤診や誤管理につながることがあります。
I. Epidemiology
かつて.気管支喘息と慢性気管支炎の鑑別は.小児や青年に起こり.慢性気管支炎は高齢者に起こると考えられていたため.多くの高齢発症の喘息を慢性気管支炎と誤診してきた。 高齢者の喘息が徐々に認識され.そのため正しく合理的な治療が行われるようになったのは最近のことです。 多くのデータから.喘息はすべての年齢層で発症し.小児期に最も多く.若年・中年層では減少し.高齢者で増加することが分かっています。
気管支喘息は世界中で発症し.人種.国.地域によって.その環境.気候.工業化の度合いによって発症率が異なる。
喘息の病因は非常に複雑で.その病態はまだ解明されていません。 高齢者の喘息の病因と病態は.一般の喘息と似ていると同時に異なっています。 その発症は.遺伝的背景と環境要因の組み合わせによるもので.いずれも喘息の発症に不可欠なものである。 喘息の遺伝学については.その発症に関与する遺伝子を見つけるために国内外で多くの研究が行われており.喘息は多因子遺伝病であると考えられています。 喘息の遺伝性は.患者のうち家族歴があり.喘息患者の親族の発症率は一般集団の発症率より高く.親族が近いほど発症率は高くなる。 アトピー性アレルギーの遺伝メカニズムは.通常.基礎IgE値の遺伝的制御とアトピー性IgE反応の遺伝的制御の2つが存在する。
高齢者の喘息の病因は.以下のような特徴を持っています。
1.喫煙
長期間の喫煙は.一部の人に慢性気管支炎や肺気腫を発症させ.つまり慢性気道炎症とその後の気道過敏性を引き起こす可能性があり.一部の著者は.高齢喘息患者の多くは喫煙歴があるか喫煙中.高齢喫煙者の喘息発症率は非喫煙者より高く.受動喫煙者の喘息発症率はも高く報告する。
2.薬剤の影響
高齢者には冠動脈疾患.高血圧.不整脈.脳梗塞.脳血栓症などの循環器疾患が多く.β遮断薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）.アスピリン系の薬剤が必要となることが多い。 この作用により気管支平滑筋が収縮し.喘息が誘発され.特に一般的に使用されているトレチノインやメドシンなどの薬剤を長期服用した患者さんでは.喘息が誘発されやすくなる。 脳血栓症や心筋梗塞を予防するアスピリンは.アラキドン酸の代謝に関わるシクロオキシゲナーゼ酵素を阻害し.プロスタグランジン合成を阻害し.ロイコトリエン合成を増加させて.喘息発作を誘発することがあります。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）は.広く心疾患や腎疾患に使用され.肺のアンジオテンシン合成の阻害のために.アンジオテンシンは.肺の拡張期気管支.気管支のトーンを維持するために重要な役割を果たすことができます.一度阻害され.患者は激しい空咳や喘息発作があることがあります。
3.胃食道逆流症
高齢者は.心窩部括約筋や周辺組織の弛緩により.胃食道逆流を起こしやすい。 胃食道逆流は.酸性胃液を気管支に流し.気道に化学炎症を起こし.喘息を悪化させたり誘発させたり.迷走神経反射により気管支痙攣を起こしてしまう。 これまで.せきやぜん鳴りがある高齢者は食道や下部食道で24時間PH測定すると.その影響を受けたと報告され 咳や喘鳴を伴う高齢者において.24時間食道内PH測定や下部食道内圧測定の結果が報告されている。
4.上気道感染症の再発
加齢に伴い免疫力や局所防御力が低下し.様々な呼吸器感染症にかかりやすくなり.一部のウイルスやマイコプラズマ・クラミジア感染症は.長期間の気道炎症と気道上皮細胞へのダメージにより気道過活動や喘息発作を引き起こすことがあります。
臨床症状
高齢者の喘息は特有の症状のため.臨床症状が非典型的で複雑であり.似たような症状の他の疾患と合併することが多いため.誤診しやすく診断に迷うことがあります。 診断にあたっては.以下の点に注意する必要がある。
1.丁寧な病歴聴取と詳細な身体検査
現在の病歴に加えて.喫煙歴.過去の個人・家族アレルギー歴.職業曝露歴.過去の類似発作歴.湿疹・蕁麻疹・アレルギー性鼻炎歴.それぞれの発作の誘因と緩和法.循環器・消化器系の病歴なども聴取しておく必要があります。 病歴に続いて.肺.循環器.消化器の徴候を含む入念な身体検査と.心電図または心エコー図を行う必要があります。
2.疑わしきは肺機能検査
肺機能検査には.ルーチン肺機能.気道反応性試験.気管支拡張試験.ピーク呼気流速（PEF）変動判定があります。 気道反応性試験は.重大な気道閉塞がなく.重度の心血管系疾患のない高齢者に適しています。 気管支拡張試験は.重度の気道閉塞がある患者に適しており.β2アゴニストの単回吸入またはプレドニゾン（30mg/日）を1週間継続投与し.その後肺機能を検討します。 Peak Expiratory Flow Rate測定は.時間短縮.簡便.ばらつきのある自己測定法であり.喘息の診断のために考慮することができる。
①血液・喀痰好酸球検査.血中IgE測定
この検査は入手可能な単位で行うことができ.喘息の診断にある程度の参考値を持つ。
2.鑑別診断
高齢者喘息は.慢性気管支炎.閉塞性肺気腫.左心不全.胃食道逆流.気管支肺がん.間質性線維症.アレルギー性気管支肺アスペルギルス症と鑑別すべきである。
（1）慢性気管支炎.閉塞性肺気腫 喘息はアレルギー歴があることが多く
過去に同じ発作を起こしたことがあり.慢性気管支炎は慢性咳嗽歴のみ.喘息は喘鳴.胸の圧迫感.咳.泡状の痰を吐くエピソードが主症状.慢性気管支炎は慢性咳.粘膜状の痰を吐くのが主症状. 肺気腫は活動後の息切れ感が主症状。 喘息の徴候は.全肺ラ音.呼気時間の延長.両肺の過膨張で.寛解後は消失するが.慢性気管支炎と閉塞性肺気腫は.湿性ラ音が主体で.ラ音が少量で気腫性徴候が持続するのが特徴で.喘息の発作は自力またはアミノフィリンなどの喘息薬の使用で.通常数時間から数ヶ月で緩和でき.寛解期の症状はない.慢性気管支炎と気腫では喘息薬で効果がなく緩和困難で緩解期の症状はまだある。
（2）急性左心不全（心原性喘息）
急性左心不全の患者さんは.高血圧.冠動脈疾患などの心血管疾患の既往があることが多いですが.喘息発作の既往はない。 急性左心不全は.喘息治療薬の反応が悪く.症状を緩和するために心臓利尿薬や血管拡張薬.モルヒネ様薬剤を必要とすることが多く.その緩和過程も短時間です。 また.心電図や心エコー検査で確認することができます。
（3）気管支肺がん
気管支肺がんは.気管や気管支に浸潤したり圧迫したりして.呼吸困難や喘鳴を起こし.聴診でクループを認めることがあります。
（4）喘息の肺症状は.胸部X線検査や胸部CT.ファイバー式気管支鏡検査で確認することができます。
（4）肺塞栓症
高齢者では肺塞栓症の発生率が高く.突然の鋭い胸痛に息切れ.咳.喀血を伴う場合は.肺塞栓症の肺にラ音はほとんど現れず喘鳴薬が効かず.喘息では通常胸痛はないため.肺塞栓症を考慮する必要があります。 胸部X線検査や胸部CT検査.血液ガス分析.脳波.肺換気/過灌流スキャンなどを行い.鑑別することができます。
V. 高齢者の喘息の治療
高齢者の喘息の治療は基本的に青年・中年者の喘息と同じですが.高齢者の喘息は重病.多くの併発疾患・併存症.肺機能低下などの特殊性があるので.高齢者の喘息の治療はより積極的かつ合理的に.また併発疾患・併用症の治療.治療薬の他の疾患への影響.薬の相互作用・禁忌に注意する必要があります。 中国の現代喘息予防・管理プログラムは高齢者喘息にも適用され.抗炎症療法を主軸に.テオフィリン.β2作動薬.コリン受容体遮断薬などを併用し.慢性喘息患者には吸入療法を主軸として提唱しています。
1.副腎グルココルチコイド
喘息研究の発展に伴い.グルココルチコイドは喘息治療の選択薬となり.喘息治療の最も有効で長続きする薬物です。 の増悪や気道再構成の予防に効果があります。 作用機序は不明で.主にサイトカイン産生.好酸球凝集.炎症性メディエーターの放出抑制である。 グルココルチコステロイドは.ネブライザーによる吸入.経口.筋肉内.静脈内投与が可能で.高齢の喘息患者のほとんどは.重症の場合を除き.吸入ホルモン剤で治療することができる。 通常.ジプロピオン酸ベクロメタゾン（BDP）およびブデソニド（BUD）エアゾールは.重症度やホルモンに対する感受性に応じて.400～1000μgの用量で使用します。 高齢者ではCOPDが喘息と合併していることが多いので.可逆的な気道閉塞の程度を判断して.2～3週間全身ホルモン剤を投与した後に.長期間のホルモン剤吸入を決定することもある。 全身性ホルモンは.高用量の吸入ホルモンでも興奮.激越.ブドウ糖代謝異常を起こし.カルシウムやリンの代謝異常につながる可能性がある。 高齢の喘息患者の骨粗鬆症を悪化させる.これらの患者にはカルシウムとVitmin Dのサプリメントを与え.必要に応じてエストロゲンを適用する必要がある。
2. β2アゴニスト
β2アゴニストには.サルブタモール.テルブタリン.プロカテロール.バンブテロール.サルメテロールなど.臨床で使用できる多くの種類があり.経口剤.エアゾール.注射剤として利用できる。 加齢とともにβ2受容体の数と機能が低下し.高齢喘息患者のβ2アゴニストは効果が減少し.高齢者はしばしば心血管を患うことがあります。 加齢に伴い振戦や頻脈の発現率が高くなるため.本剤の投与量が多くなりすぎないように注意する必要がある。
3.テオフィリンは高齢者の喘息によく使われる薬です。 テオフィリンと徐放性テオフィリンがよく使われます。 できれば投薬の過程でテオフィリン濃度をモニターする必要があります。 テオフィリン濃度は5~10mg/Lが最適で.15mg/L以上になると吐き気.嘔吐.頭痛.不整脈などの毒性反応が現れ始め.特に冠動脈疾患を持つ高齢の喘息患者は重い不整脈を起こしやすくなります。
4.抗コリン薬
高齢者の喘息発作の治療において.抗コリン薬は重要な役割を果たし.β2作動薬やテオフィリン類の効果を高め.副作用を軽減するために併用することが多い。 最も広く使用されている品種は.イプラトロピウム臭化物（EQL）エアゾール.1回40～80μg.1日3～4回であり.緑内障や前立腺肥大症の患者には慎重に使用するか禁止する必要がある。 また.ジェットネブライザーによる投与も可能である。
5.ロイコトリエン受容体拮抗薬とクロモグリク酸ナトリウム
ロイコトリエン受容体拮抗薬にはザルスト（アンコール）.モンテルカストなどがあり.その効果は抗炎症による気管支喘息発作の緩和.肺機能の改善.β2作動薬やグルココルチコイドの投与量の軽減で.ザルストとして20mg.2〜3ヶ月を1クールとして投与する。 胃腸またはアレルギー反応.血中トランスアミナーゼ増加。 テオフィリン.テルフェナジンとの併用は効果が減弱するため.併用しない。