序文
結核損傷肺は.結核菌の反復感染により.肺葉に単発または多発のカゼ状または繊維状の結核空洞.限局性気管支拡張.縦隔変位.胸膜癒着肥厚.肺機能低下などの破壊的かつ広範囲な変化が生じる疾患です [1]． 結核の臨床診断が時期尚早であったことや.診断後に適切な治療が行われなかったことにより.ほとんどの患者が不可逆的な肺組織の損傷を受け.長期化.再発を繰り返しています[2]。 結核破壊肺医学における抗結核治療の成績が悪く.病巣摘出などの外科的治療も満足のいく結果が得られないため.臨床治療はより困難なものとなっている[3]。
1.材料と方法
1.1 クリニカルデータ
1.1.1 1985年6月から2010年10月までに当院に入院した結核性肺障害患者138例から一般データを抽出し.その内訳は男性77例.女性61例.12歳から64歳で.平均年齢は36.5±4.2歳であった。 結核の罹病期間は2年から19年で.平均は7.9±3.8年であった。 左肺破壊は76例.右肺破壊は62例であった。 すべての患者は.再発性の胸痛.喀血.発熱.膿性痰の咳き込み.程度の差こそあれ痩せこけるなどの症状があった。 重度の肝・腎機能不全.急性炎症.血液疾患などの手術禁忌症例は対象外とした。
1.1.2 術前検査
術前ルーチン検査：術前胸部X線検査.CT検査.喀痰塗抹または培養（陽性の場合は薬剤耐性検査）.血液ルーチン検査.凝固機能.血沈検査.心臓・肺・肝臓・腎臓機能検査など。
1.1.3 術前症状
咳嗽102例.喀痰69例.喀血32例.喀血29例.胸部圧迫感31例.発熱24例であった。 表1に示すように.22例（15.94％）が喀痰結核陽性であった。 一次治療が64例.再治療が74例であった。 全グループの平均抗結核治療期間は26.2±1.9ヶ月であった。 治療法：リファンピシン 0.45g 1日1回.イソニアジド 0.3g 1日1回.エタンブトール 0.75g 1日1回.ピラジナミド 0.5g 1日3回強化期間中.経口投与。 強化期間中はリファンピシン0.45gを1日1回.イソニアジド0.3gを1日1回.エタンブトール0.75gを1日1回経口投与した。 治療期間は通常12ヶ月以上です。
1.2 手術の方法
全例にダブルルーメン気管内挿管を行い.全身麻酔で手術を行った。 第4.5肋間切開から胸部に入り.肺と周辺組織の癒着を交互に鈍く.鋭く分離した。 癒着の強い患者には胸膜外分離を行い有効な止血を行い.患者の肺組織の動脈.静脈を別々に処置し.血管を近接して結紮し縫合糸で結紮した。 気管支-気管支切片を解放し.縫合糸＋ステープルで結紮するか.使い捨ての気管支閉鎖器を用いて閉鎖する。 気管支の切り株は心膜片や縦隔胸膜で包まれる。 手術創面を調べ.止血し.縫合する。 必要に応じて.胸部チューブを下肺静脈と横隔膜の間で二重に結紮し.最後に閉胸ドレナージを留置して閉胸する[2]。 このグループでは.右肺全摘術62例.左肺全摘術76例が行われ.手術時間は1.9～7.5時間であった。
1.3 効果の観察およびフォローアップ
全患者を術後最低12ヶ月間フォローアップし.医療記録を集めてレトロスペクティブに分析し.術後の効率と合併症に関する因子をまとめて分析した。
1.4 統計解析
すべてのデータはSPSS16.0統計ソフトで解析し.測定データは`x±s’で表現した。
2.実績
138例すべてに肺全摘術が成功し.そのうち右肺全摘術は62例.左肺全摘術は76例であった。 このグループの平均出血量は1136ml，平均手術時間は4.2時間，平均入院期間は38日であり，術後は全員3種類以上の抗結核薬による治療を受けており，治療期間も1年以上であった．
2.1 薬剤耐性患者に対する手術の基本情報
平均手術出血量は770mlで，術後1年間の経過観察で10名が治癒，2名が術後3カ月で死亡し，死因は出血性ショック1例，呼吸不全1例であった。
2.2 肺全摘術後の主な合併症
肺全摘術後の術後合併症は全例で23例（16.67％）であり（表3参照）.そのうち呼吸不全は2例で.3～30日の治療で完治した。 活動性胸腔内出血が3例あり.そのうち2例は適時外科的止血を行い治癒.1例は死亡した。 胸部膿瘍は7例で.いずれも胸腔内の閉鎖排膿により治癒した。 気管支肺瘻の4例は.医療用接着剤による栓塞で治癒した。 対側結核が拡大し.抗結核剤で治癒した2例。 不整脈は3例で薬物治療が行われた。 その他の感染症は2例で.十分な胸腔ドレナージと抗結核.抗炎症治療により治癒した。
2.3 手術による死亡率
表4に示すように.当院の臨床外科患者の12ヶ月以内の総死亡率は3.62％であり.術後12ヶ月以内の死亡が5名.術後3ヶ月以内の死亡が2名.4-12ヶ月以内の死亡が3名.胸腔内出血による死亡が2名.呼吸不全による死亡が3名であった。 左側切除による死亡例は3例.右側切除による死亡例は2例であった。
2.4 手術の合併症と死亡に関連する要因の分析
手術合併症と死亡に関連する変数の多因子解析では，全群で統計的な差はなかった（P>0.05）．
3.ディスカッション
結核破壊性肺は.結核の長期慢性感染により.肺の線維化が進行し.固形化して元に戻らなくなる病気です。 特に.結核性肺破壊は薬物治療が有効でないため.外科的治療が重要である。 破壊性肺に対する肺全摘術は侵襲性が高く.合併症率も高く.文献上では死亡率7.5％.合併症33％と報告されている [6]。 Massardら [7] は25例の肺全摘術で死亡率4％.気管支肺瘻12％.胸腔膿瘍32％と報告している。 したがって.基本的には合理的な手術計画を立て.手術のリスクを減らし.術後合併症の発生率を低下させる必要があります。
破壊された肺に対する肺全摘術の適応：片側は肺機能が良好で.もう片側は通常の抗結核治療が無効である多剤耐性結核。
で.以下のような症状がある。
1.激しい咳き込みを何度も繰り返す患者。
2.胸部膿瘍または気管支肺瘻のある患者。
3. 気管支内結核による広範な気管支狭窄。 手術では.術中の健側肺の誤嚥を防ぐため.全身麻酔によるダブルルーメン気管内チューブを使用し.健側肺の誤嚥は全群で発生しなかった。 胸骨正中切開は術後合併症を減らすが[8].同時に術後リスクを高めることが判明しており[9].したがって標準的な後側切開を選択すれば.十分な視野の必要性が満たされ.これは文献上のほとんどの報告と一致するものである。
結核性肺障害に対する肺全摘術は.臨床的治癒率.喀痰退縮率ともに満足できるものであり.合併症や死亡率も低く.客観的に患者のQOLを向上させ.命を救うことができる。