不思議な現象です。 今日.私たちは歴史上どの時代よりも物質的な豊かさ.政治的・経済的な自由.健康上の安全が保障されていますが.不安.ストレス.痛み.うつ病はかつてないほど蔓延し.多くの人.特に若い人たちにとっては自殺に直結することさえあります」。 では.なぜ？ 私たちの幸せは一体どこに行ってしまったのでしょう。
うつ病は.遺伝子の分子的変化から家庭環境.社会環境まであらゆるものに影響され.その原因や発症の仕方もうつ病患者さんによって様々です。 それでも.うつ病を理解することは必要です。そのメカニズムを知ることで.初めて対処法が見えてくるからです。
I. うつ病とは何ですか？
うつ病は単なる「気分の悪さ」ではなく.病気です。恥ずべきことではなく.治療が必要な病気なのです。
多くの人は.うつ病とうつ状態とを混同することが多いのですが.これは.うつ病が日常生活の悲しみと考えられていることにつながり.実際には多くの感情障害が組み合わされた非常に深刻な精神症候群であることを理解していません。絶望.落ち込み.悲しみだけでなく.興味の喪失.疲れ.不安.自尊心の欠如も含まれるのです。 また.興味の喪失.疲労.不安.拒食症や過食症.不眠や眠気なども含まれます。
うつ病性障害の主な診断基準は以下の9項目である。
1.興味を失い.不愉快になること。
2.気力の喪失.または疲労感
3. 精神運動遅延または激越。
4.自尊心の低下.自責の念.または罪悪感。
5. 連想困難または意識的な思考能力の低下
6. 繰り返す死の念.または自殺もしくは自傷行為。
7. 不眠.早起き.過眠などの睡眠障害。
8. 食欲減退または著しい体重減少。
9.性的欲求の喪失。
これらの4つの症状のいずれかがあり.うつ病のエピソードが2週間以上続く場合.うつ病と診断されます。
実は.私たちが一般的に「うつ病」と呼んでいるものは.単一の臨床症状ではありません。 日常的な文脈でのうつ病は.かつて「気分障害」と呼ばれていたものに相当することが多い。 うつ病は.時に不安障害.統合失調症.境界性人格障害など.他の多くの種類の精神疾患を伴います。うつ病の重症度は様々で.同じ患者さんが常にうつ病エピソードを持つとは限らず.エピソードごとにうつ病の程度は異なります。 経験に基づいて最適な治療計画を立てるのは難しい。患者さん一人ひとりが新しいケースである可能性が高いからだ。 ここでは説明を容易にするため.特に断りのない限り.うつ病はすべて大うつ病性障害と表記しています。
II.うつ病の原因とは？
うつ病は単一の要因から生じるものではないことが多いので.それを当然と考えず.専門家の助けを求めることが重要です。
うつ病の原因については.「脳の気分調節機能の不具合.遺伝的素因.ストレスの多いライフイベント.薬物.薬物乱用問題など.多くの原因が考えられる」というのが医学的見解として一般的です。 通常.これらの要因の一部または全部が複合的に作用して.うつ病を引き起こすと考えられている」。
1.遺伝的相関：うつ病の発生と遺伝には強い相関があります。 親族のホモ接合体率は一般集団よりはるかに高く.血縁関係が近いほどホモ接合体率は高くなる。うつ病患者を対象とした調査では.患者の40％以上に遺伝的素因があり.親.子.兄弟に大うつ病性障害患者がいる一等親がいる場合.その人の有病率は.親族にうつ病患者がいない集団より1.5〜3％高くなるとされている。 また.5-Hydroxytryptamineトランスポーター遺伝子やNerve Growth Factor遺伝子など.うつ病に関連する遺伝子に変異がある人も.うつ病になりやすいと言われています。
2.体内生化学系のアンバランス：ホルモンや神経伝達物質などの体内生化学系のアンバランス.すなわち生化学分子の分泌過多や分泌不足もうつ病につながることがあります。 このアンバランスは.これらの分子や受容体をコード化する遺伝子の異常.あるいは投薬.極端に乱れた労働習慣.強烈で長時間のストレス反応など.外的要因によって引き起こされることがある。 体内の化学分子のレベルの変化には一定の閾値があり.多くの化学分子が相互に作用して.エンドスタシスというバランスのとれたネットワークを形成しています。 うつ病の症状の多くは.このエンドスタシスの乱れが引き金となっており.一度乱れると元の平衡状態に戻すことは非常に困難です。 抗うつ薬は.適切な化学分子のレベルを効果的に上げ下げすることができますが.エンドスタシスが回復していないと.薬を止めたときにすぐにカオス状態に陥ってしまうのです。 エンドスタシスの崩壊は.多くの場合.内分泌系のアンバランスを伴う。
3.脳の器質的・機能的変化：例えば.記憶に関わる海馬の神経細胞やグリア細胞の減少.高次認知を司る前頭前野の神経細胞の量の減少.脳領域間の機能的なつながりの弱まりなどが挙げられる。
4.社会環境・人格心理的相関：精神疾患であるうつ病は.社会環境・人格心理的要因とも密接に関連している。 大切な人の死や人間関係の喪失などの大きなライフイベントは.うつ病性障害につながる直接的な要因になり得ます。 また.良い習慣の有無や環境ストレスへの耐性の度合いなど.その人の性格によってストレスへの適応戦略の違いが部分的に決まるため.体内の内分泌バランスやエンドスタシスへの影響も大きくなります。 幼少期の逆境体験は.しばしば成人期の抑うつ障害発症の重要なリスクファクターとなります。 成長期の重要な時期に経験したことは.成人期のうつ病性障害やうつ病エピソードに大きな影響を与えます。
5.その他の身体疾患：その他の身体疾患もうつ病の原因となることがあります。特に.悪性腫瘍.糖尿病などの代謝・内分泌疾患.冠動脈硬化性心疾患やリウマチ性心疾患などの循環器疾患.パーキンソン病やてんかんなどの神経疾患などの慢性中枢神経系疾患は.うつ病の原因となることがあります。
精神作用物質：ヘロイン.モルヒネなどのアヘン剤.カフェイン.コカインなどの中枢神経刺激剤.サボテン毒などの幻覚剤.アルコール.鎮静剤などの精神作用物質の乱用や依存は.うつ病性障害の危険因子となり得る。 特にアルコール依存症。
クロルプロマジンなどの抗精神病薬.バルプロ酸ナトリウムやフェニトインナトリウムなどの抗てんかん薬.イソニアジドなどの抗結核薬.コリスチンやレセルピンなどの高血圧薬.レボドパなどの抗パーキンソン病薬.プレドニゾンなどのグルココルチコイドなど。 これらの薬剤は.通常の治療用量で使用した場合.一部の患者さんにうつ病性障害を引き起こしたり.既存のうつ病を悪化させる可能性があります。
うつ病には相当数の危険因子があることが容易に理解でき.また.これらの危険因子が連動しているケースが多いことも注目される。 特に.危険因子が1つ増えるごとに.病気の発症確率は大きく上昇します。 しかし.これらの原因がそのままうつ病の症状として現れるわけではありません。 うつ病患者の自己認識は.異常にネガティブな思考が支配的であり.この状態が「認知バイアス」であり.うつ病治療の最大の難関である。
抑うつ気分と認知バイアス
慢性的なうつ病は.脳の機能に異常があることが原因です。 うつ病は「罰」ではなく.「自業自得」なのです。
脳の各領域は.それぞれ異なる機能を持ちながら.神経回路でつながっており.複雑な脳内ネットワークを形成しています。 このネットワークの一部のノード間の接続が乱れると.脳の機能に異常が生じ.異常な認知や感情のバイアスが発生するのです。 うつ病患者の脳では.この異常が.ネガティブな感情やネガティブな思考に偏ったネットワークの活性化と.ハッピーな感情やポジティブな思考に偏ったネットワークの機能低下として表れているのです。 この脳機能の異常から生じる認知の偏りが.慢性的なうつ病の大きな原因となっているのです。
この認知バイアスは記憶バイアスも生み.その結果.ネガティブな刺激だけが記憶システムに入り込んで符号化・抽出されてしまう。これが.うつ病患者がポジティブに考えることができず.ネガティブにしか人生に向き合えない最も根本的な理由である。 うつ病患者から幸福感を奪っていると言えるのは.この脳機能の異常と認知パターンである。
IV.私はうつ病だと思われますか？
うつ病の診断は尺度に大きく依存しますが.自己診断尺度を使用する場合でも.可能な限り専門家の指導を仰いでください。 出所不明のうつ病の各種自己診断テストは信用しないようにしましょう。
現段階でも.うつ病の診断は主に多くの臨床尺度によって行われています。 一連のアンケートに答えて.記入者の精神・心理状態を把握し.その結果を数値化して.記入者のうつ病の程度を判定し.その後のカウンセリングや治療が行われるのです。
精神疾患と他の疾患との大きな違いは.確定診断に至るための系統的な生理学的指標.インジケーターがないことです。 うつ病には神経生物学的なメカニズムが関与していますが.これらの遺伝子や分子の変化は現象的なものに過ぎず.うつ病の決定因子ではないため.現状では心理学的な手段によってしか診断ができません。
うつ病の尺度には.SDS（Self-Rating Depression Scale）のように自分で読んで記入できるものと.HAMD（Hamilton Depression Scale）のように訓練を受けた評価者が患者さんを観察し.話を聞いて記入しなければならないものがあり.簡単に手に入りますが.上記のように.遅れないためには専門家の指導を受けて評価を完了することが重要です。
V. 障害の治療法について教えてください。
薬物療法
薬物療法は.うつ病の治療に非常に効果的な方法です。 薬物療法を受けることを恐れないでください。病気は汚点ではなく.治療はさらに汚点ではありません。
うつ病の治療で最も便利で手っ取り早い手段は.やはり薬物療法です。 抗うつ剤には多くの種類があり.そのほとんどが体内の化学システムをターゲットにしています。 従来の抗うつ剤は.基本的に5-ヒドロキシトリプタミンやノルエピネフリンといった脳内のモノアミン伝達物質を標的としていた。 これらの薬は処方されたものであり.「気分が悪いから」という理由ではなく.医師のアドバイスと診断に基づき厳密に服用する必要があることにご注意ください。
心理療法
心理療法は.薬物療法とは別に.あるいは薬物療法と併用して行われ.患者さんの認知の偏りに直接対処することで効果を発揮します。 うつ病の患者さんには様々な種類の心理療法がありますが.一般的に用いられる主なものは.支持的心理療法.力学的心理療法.認知療法.行動療法.対人関係療法.結婚・家族療法などです。
臨床の現場では.ほとんどの患者さんに薬物療法と心理療法の併用は勧められませんが.併用した方が効果的な患者さんもいらっしゃいます。
電気けいれん療法
薬物療法で症状が改善されず.心理療法でネガティブな思考が解消されない重症のうつ病患者の多くには.より抜本的であるが効果の高い治療法である電気けいれん療法（ECT）が適用されます。 ECTは電気けいれん療法（Electroconvulsive Therapy）とも呼ばれ.一定量の電流を脳に流し.意識消失やけいれん発作を起こす治療法です。 数多くの臨床研究・観察により.ECTは70％～90％の効率で迅速な緩和をもたらす.非常に有効な対症療法であることが確認されています。 しかし.電気けいれん療法には多くの禁忌があり.高齢者や子供には使用できないこと.患者に脳.心臓血管.呼吸器系の器質的疾患がないこと.頭痛.吐き気.嘔吐.不安.可逆的記憶喪失.全身の筋肉痛などの合併症があることが条件とされています。
近年.技術の発展に伴い.非侵襲的な治療機器の一群がうつ病の症状緩和に有効であることが示され.臨床の場で多く使用されることが期待されています。 経頭蓋磁気刺激装置（TMS）はその一つで.磁気パルスを頭皮に当てて.対応する脳の機能部位の神経を刺激することでうつ病を治療する装置で.一部の難治性うつ病患者に有効であることが確認されている。 しかし.この装置の抗うつ剤治療への有効性については.現在も研究・確認が繰り返されており.まだ正式に臨床治療に導入されていないのが現状です。
VI.うつ病はどのように治療すべきか？
うつ病は.素人には理解できないことが多いようです。 すべてがうまくいっているときはいい人生を送っているように見える人が.なぜ突然うつ病になるのでしょうか。 うつ病は病気であることを忘れないでください。 うつ病は.単に寝たから悪い日が過ぎるというものではありません。 “ただ折れればいい”.”物事は必ず良くなる”.”何か素晴らしいことをしようと思ったら.まず苦しまなければならない”.などでしょうか。 他人の安易な安心は.必ずしも実現しない。
さらに悪いことに.他の患者が家族や友人から受けたケアに見返りに感謝するのとは異なり.うつ病患者は喜びの感情を持つ能力を奪われると.そうしたケアを感じたり.感謝の気持ちを表現したりすることができなくなるのです。 このようなネガティブな態度は.相手にとって非常に受け入れがたいものであり.簡単にやる気をなくしてしまうものです。 時には.理解するだけでは不十分で.無私の献身と寛容が必要なのです。
結局のところ.うつ病は個人の病気であり.その人が最も必要としているのは.自分自身に対する専門的な治療であって.どんな記事や本も.どんな自己評価やセルフメディケーションも.それに代わるものではありません。