こんなにたくさんの降圧剤をどうやって使ったらいいのでしょうか？ 患者さんが降圧剤の使い方を知らないだけでなく.専門医でない医師の中にも降圧剤の合理的な使い方を知らない人がいる。
ある高齢の患者が旧正月明けに再診に訪れ.旧正月中と旧正月明けの血圧が特に高く.何をやってもコントロールできないと訴えた。 この老人は70歳未満で.高血圧歴は20年以上.ここ2年は血圧が180mmHg前後を維持し.少し上がって200mmHgになった。 昨年.下肢の浮腫が二重に出現し.血中クレアチニンが上昇したため.病院で治療を受けたところ.高血圧性腎臓病.慢性腎不全.腎性高血圧.腎性貧血と診断された。 アムロジピンベンゼンスルホン酸塩+カンデサルタン+ヒドロクロロチアジド併用降圧治療を行い.貧血の改善.腎温存などの治療も行い.血圧は徐々に140/90mmHg以下に下がり.数日間経過観察も安定し.経過良好で退院となった。
帰宅後.病院から持参した薬がなくなり.近くのクリニックに処方箋をもらいに行った。 診療所の医師は.腎不全のため「サルタン」はもう使えないと告げ.ニフェジピン徐放錠に切り替えた。 日後.血圧が徐々に上昇し始め.160～180mmHgの高血圧となった。 再度受診し.ニフェジピン錠を処方され.高かったら1錠飲むように言われたが.半日も経たないうちにまた血圧が上がり.もっと高いかもしれない。 そのため数日間.彼の頭にはとても負担がかかった。 旧正月のため.病院に診察に来るのは不便なので.休日明けにクリニックに出勤することになった。
患者は腎臓病による高血圧で.腎臓病が腎性高血圧を引き起こし.一次性高血圧と二次性高血圧が一緒に絡み合って.コントロールが非常に難しく.しばしば3種類以上の降圧剤を必要とし.大量に使用する必要がありました。 退院後の血圧の上昇と変動は.薬の不合理な使用が原因であった。
では.降圧剤はどのように選べばよいのだろうか。
現在.臨床で使用されている降圧薬は大きく6つに分類され.ほぼ10年ごとに新薬が開発されている。
第一にα遮断薬
1940年代の市場.代表的な薬剤はテラゾシンである。 アドレナリン作動性のα受容体を遮断することで.直接血管を拡張し血圧を下げる。 降圧作用は比較的強いが.心拍数の増加による血圧反射の低下により.個々の患者には狭心症が誘発される。 最大の副作用は.姿勢低血圧（横になっていたり.しゃがんだりして体位を変えたときに.急に立ち上がると血圧が低くなったり.倒れたりすること）である。 その副作用のため.臨床では降圧薬の第一選択薬としては使用されず.めったに使用されない。 しかし.腎性高血圧やその他の難治性高血圧には使用できる。
第二に.利尿薬
1950年代に発売されたヒドロクロロチアジドという薬が代表的です。
1.チアジド系：代表薬ヒドロクロロチアジド.
2.表利尿薬：フロセミド.トラセミドなど.
3.アルドステロン拮抗薬：別名カリウム保持利尿薬.代表薬スピロノラクトン.
4.浸透圧利尿薬：マンニトール。
ナトリウムの過剰摂取は高血圧の主な原因であり.体内のナトリウム過剰はある種の降圧剤の効果を阻害する。 高血圧に対する利尿薬は排尿のためではなく.ナトリウムの排泄のためのものである。 利尿薬は降圧治療の基本であり.他のほとんどの降圧薬と併用することができる。
1.ヒドロクロロチアジドは利尿作用は緩やかですが.ナトリウム排泄作用は悪くないので.降圧に使う利尿薬の第一選択です。 ヒドロクロロチアジドの用法用量は1日12.5mg～25mg（半錠～1錠）であり.用量を増やしても降圧効果は高まらないが.低カリウム血症のリスクが高まる。 イルベサルタン ヒドロクロロチアジド錠.バルサルタン ヒドロクロロチアジド錠などのARB降圧薬の中には.ヒドロクロロチアジド錠12.5mgを添加して降圧効果を高めたものもある。
2.第2類薬の利尿作用は非常に強く.高度水腫.心不全などの利尿治療に使用されるが.低カリウム血症を起こすことが多いため.一般に降圧治療には使用されない。
3番目の利尿薬であるスピロノラクトンの利尿作用も比較的緩やかで.アルドステロン症による二次性高血圧の強力な治療薬である。 カリウムの排泄を抑えるため.他の利尿薬による血中カリウム低下を相殺することができ.利尿効果を高めるサイアザイド系利尿薬と併用されることが多いが.血中カリウム障害を避けるためにも使用される。 単独での長期使用は高カリウム血症を引き起こす可能性がある。 注）スピロノラクトンは女性化乳房などの婦人科的傾向を引き起こす可能性があるため.若年男性高血圧患者には慎重に使用する。
4.第4浸透圧利尿薬は降圧治療に使用できない。
また.インダパミド錠はナトリウムを排泄し.血管のけいれんを和らげることで血圧を下げる利尿薬です。
注意：利尿薬は尿酸の排泄を妨げるため.痛風発作を誘発する可能性がある。
Ⅲ.β遮断薬
1960年代に発売され.代表的な薬にメトプロロールがある。 アドレナリン受容体はβ1受容体.β2受容体.β3受容体の3種類に分けられ.β1受容体は主に心筋に分布し.興奮により心拍数を増加させたり.心筋の収縮力を増加させたりする作用があり.β2受容体は気管支に分布し.興奮により気管支拡張作用があり.β3受容体は主に脂肪細胞に分布し.興奮により脂肪分解作用がある。β受容体遮断薬は上記の作用を遮断し.興奮により逆の作用.例えば心拍数を遅くしたり.心拍数を減少させたり.脂肪細胞を分解させたり.脂肪率を増加させたりする作用がある。 β遮断薬は上記の作用を遮断し.心拍数を遅くする.心筋収縮力を低下させる.気管支痙攣を起こすなど.興奮とは逆の作用を引き起こす。
β遮断薬は現在3つの世代に分かれています：
1.第一世代.非選択的β遮断薬。
2.第二世代.β1受容体の選択的遮断.メトプロロール.他のアテノロール.ビソプロロールなどの薬の代表。 血圧を下げ.心拍数を遅くすることができ.気道や血糖値への影響はなく.現在のβ遮断薬の主流であり.優先的に使用することができる。
3.第3世代も非選択的β遮断薬ですが.α遮断薬が加わることで.第1世代の副作用に拮抗し.より優れた降圧効果を発揮する.β遮断薬の新星です。 代表的な薬剤はアロクロル.カルベジロールなどである。
β遮断薬にはさらに心臓を保護する作用があり.主に拡張期血圧（LBP）が高い高血圧に好まれる。 さらに.不安障害による高血圧や.精神医学的な要因が大きく関与する高血圧にも使用される。
β遮断薬の絶対禁忌はII度以上の房室ブロックである。
カルシウム拮抗薬
1970年代.カルシウム拮抗薬とも呼ばれ.これらの薬の名前には「ジフェンヒドラミン」という言葉があるため.一般的にはジフェンヒドラミン.代表的な薬であるアムロジピンとして知られています。
心筋や血管壁の平滑筋細胞膜にあるカルシウムチャネルを遮断することで.直接血管を拡張し血圧を下げる。
CCBは大家族であり.「性別.年齢.性格」の異なる多くのメンバーがいる。
第一世代：代表薬ニフェジピン。 このタイプの薬は即効性があり.持続時間が短く.1日3回服用する必要がある。 服用後.血圧は非常に早く下がりますが.血管が急速に拡張するため.患者は頭痛やめまい.発赤.心拍の速さなどを感じることがよくあります。 ニフェジピンは作用の発現が早く.失効も早いため.1日3回服用しても血圧を安定させることは難しい。 また.ニフェジピン単独で血圧を下げる長期使用は突然死を引き起こしやすいため.ニフェジピンの長期降圧使用は禁止されている。 現在では.悪性高血圧や特に高血圧で一時的な降圧に使用されることがほとんどですが.現在ではそれでも危険とされていますので.なるべく使用しないようにしましょう。
第二世代：ニフェジピンの欠点を克服するために.一部の製薬会社はニフェジピンを特殊な被膜に入れ.薬物の放出を延長することで.作用時間の延長と副作用の軽減という目的を達成しました。 これは.ニフェジピン徐放錠.ニフェジピン徐放錠などの第2世代の薬剤である。 1日1～2回服用します。 突然死の副作用はなくなったが.顔や耳が赤くなるなどの副作用は残っており.長期使用では歯肉過形成や下肢の軽い浮腫もみられる。 このタイプの薬は半分に割って服用することはできない。
第三世代：代表的な薬であるアムロジピンの半減期は最大35~50時間で.現在の降圧薬の中で最も長い維持時間です。 そのため.徐放性や放出制御性を必要とせず.1日1回の服用で.24時間スムーズに血圧をコントロールできる。 また.吸収や効き目は患者の胃腸機能や食事の影響を受けず.ほとんどの薬と一緒に服用でき.半分に割って服用することも可能である。 また.作用時間が長いため.たまに飲み忘れたとしても血圧が上昇することはありません。 したがって.最も一般的に使用されるCCBであり.最も一般的に使用される降圧薬の1つである。
V. アンジオテンシン変換酵素阻害薬
1980年代に発売された。
最も一般的なCCBは.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）であり.最も一般的に使用される降圧薬でもあります。
ベナドリル.ホシノプリル.カプトプリル.エナラプリル.レノプリル.ラミプリル.ペリンドプリルなどを代表として.一般的にプリリジーと呼ばれています。
アンジオテンシンIIは強い血管収縮作用があり.高血圧を引き起こす「主役」の一人です。 ACEIはアンジオテンシンIIの産生を阻害することで血圧を下げることができます。 また.ACEIは小糸球体動脈を拡張し.腎組織におけるアンジオテンシンIIを抑制することができるため.血圧降下作用のほかに.尿蛋白低下作用と腎障害を遅らせる作用（腎温存作用）という2つの独立した作用がある。 この2つの作用から.ACEIは腎臓病や糖尿病のある患者の高血圧治療薬として選択されている。
ACEIの副作用には.空咳.血中カリウム上昇.血中クレアチニン上昇などがある。 特に東アジア人では空咳の発生率が高く.空咳のためにしばしば服薬を中止せざるを得ない人もいる。 このため.このタイプの薬剤は発売当初は非常に人気があったのですが.その後徐々に人気がなくなっていきました。 血中カリウム上昇や血中クレアチニン上昇の発生率は高くはありませんが.発生した場合の危険性が高いので.より懸念されます。
6つ目は.1990年代に発売されたアンジオテンシン受容体拮抗薬です。 この種の薬は名前に「サルタン」という言葉が入っているため.一般にサルタンと呼ばれ.バルサルタン.カンデサルタン.イルベサルタンなどを代表とし.クロキサルタン.チモサルタン.オルメサルタンなどがある。
この種の薬は世界で最も重要なものである。 これらもアンジオテンシンIIを標的としているので.高血圧ガイドラインではこの2つを比較し.どちらかを使用しています。 しかし.両者の違いは.ACEIがアンジオテンシンIIの産生を阻害するのに対し.ARBは血圧を下げる方法としてアンジオテンシンIIの作用を阻害することです。
ARBもACEIと同様に.血圧降下.尿蛋白降下.腎臓の温存という3大効果があり.適応症もACEIと同じですが.ARBはACEIよりもはるかに安全性が高く.空咳の副作用もなく.血中カリウムやクレアチニンの上昇の副作用もはるかに軽度です。 したがって.ACEIに代わってARBが徐々に使用されるようになったのは合理的なことである。
当初.ACEIはクレアチニンが265umol/L以上.ARBは350
umol/L以上でないと使用できないとされ.クレアチニンが上昇している間は両薬剤とも使用できないという誤解さえあった。 そのため.冒頭の地域の医師は患者にカンデサルタンを中止するように言ったのである。 その後.多くの情報により.このような懸念が杞憂であったことが確認された。 血中クレアチニン値はもはや禁忌ではないが.血中クレアチニンの変化をモニターすることが重要であり.使用中に血中クレアチニンが30％以上上昇した場合は減量し.50％以上上昇した場合は中止すべきである。
また.ACEIとARBは.カリウムが5.5mmol/Lを超える場合.妊婦.両側腎動脈狭窄症例など.他の状況では使用すべきではない。
さらに.ACEIとARBは併用すべきではない。
まとめ
I.最高レベルの血圧コントロール
1.スムーズな血圧降下：血圧をスムーズに降下させ.血圧を変動させないことを意味する。 このような効果があるのは長時間作用型の薬だけなので.長時間作用型の薬で血圧を下げる必要がある。
2.基準値までのコントロール：平均的な人の血圧が140/90mmHg以下に下がり.腎症.糖尿病などが130/80mmHg以下に下がれば基準値までと呼ばれる。
3.臓器保護：高血圧の治療では.血圧を下げるだけでは不十分で.合併症を避けるために心臓.脳.腎臓などの重要な臓器を保護する必要があります。 一般に.CCB.ACEI.ARB.β遮断薬には臓器保護作用があると考えられている。
2.長時間作用型薬剤の選択：第三世代CCB.ACEI.ARBはすべて長時間作用型薬剤である。 長時間作用型は1日1回と服用が簡単で.飲み忘れが少ないので患者さんにも受け入れられやすい。 また.長時間作用型の薬剤は長期間にわたって効果が持続するため.血圧を安定的にコントロールすることができます。
3.薬剤の併用：初期の高血圧単剤を除いて.一般的に2～3種類の降圧剤の併用を提唱している。 副作用が少なく.効き目も良い。
4.時間通りに薬を服用する：薬の時間の維持が固定されている.時間通りに薬を服用し.血液中の薬物の濃度が安定したままにすることができ.もちろん.血圧も安定して維持することができます。 血圧が高いときに薬を飲み.血圧が正常なときに食事をしない。 このような場合.血圧は常に変動しており.合併症は血圧が変動したときに起こることがほとんどです。