概要
常染色体劣性遺伝性脳動脈症および皮質下梗塞と白質脳症を伴うアテローム性動脈硬化症（CARASIL）、または前田症候群は若年者に多く、禿頭、腰痛、白質脳症を特徴とし、若年発症Binswanger様白質脳症とも呼ばれる。 本疾患は、第10染色体上のHTRA1遺伝子の変異によって起こる家族性の非アテローム性、非アミロイド性の脳小血管疾患である。
病因
本疾患は、第10染色体上のHTRA1遺伝子の変異によって引き起こされる。この遺伝子は、活性の低下したHtra1セリンプロテアーゼをコードし、細胞内シグナル伝達に影響を及ぼし、小動脈の内膜の線維性肥厚、中膜の多数の平滑筋細胞の消失、末梢の菲薄化、内腔の閉塞などの病理学的変化を引き起こすが、通常、頭蓋底の大血管は侵されず、アミロイドーシスもなく、中膜への沈着もない。 具体的な病態はまだ研究中である。
症状
1.発症：早期、多くは20～40歳代。 男性に多く、男女比は3.2:1である。最初の症状は歩行障害と片側の下肢の脱力、あるいは性格変化、記憶障害、前庭神経症状である。 患者の半数はinsidious neurological symptomsを呈し、慢性経過をたどり、段階的に増悪する。残りの半数は脳卒中の形で始まるが、血圧は正常である。
2.脳症状：ビンスワンガー病と同様、主な症状は痴呆、錐体徴候、錐体外路症状、偽髄質麻痺である。 患者の多くは健忘から始まり、次第に記憶障害、計算能力の低下、見当識障害、人格変化、感情コントロールの喪失を呈し、後期には無言や無動、脱力エピソードが現れる。 失語症、失認症、構音障害、概日障害などはみられない。 仮性髄質麻痺、片側または両側の非対称性錐体徴候、半数以上の患者の筋緊張亢進は全例にみられる。 少数の患者に眼球運動ジスキネジア、めまい、眼振などの脳幹症状がみられ、少数の患者に運動障害がみられ、ごく少数の患者に軽度の感覚障害がみられる。
3.脱毛：ほとんどの症例で脱毛がみられ、10〜20歳で出現する。 額と頭頂部に分布し、薄毛または禿頭として現れ、末梢の汗毛は正常か軽度減少する。 皮膚の角化、潰瘍形成、乾燥性皮膚症、色素斑がみられることもある。
4.腰痛：ほとんどの患者に急性腰痛症の既往があり、その多くは腰椎椎間板ヘルニアによるもので、半数以上の患者に腰椎変性変化がみられる。 MRIで椎間板変性や馬尾圧迫を認める症例もあり、脊髄くも膜癒着や神経線維腫が疑われる症例もある。 胸腰椎の移動は腰椎椎間板ヘルニアの好発部位であり、閉塞しやすいことから、腰痛の原因は決して1つではないと考えられる。 猫背や変形性頚椎症などの脊椎病変が見られる。 虫歯が多く、両肘の変形、側副靭帯の石灰化、高位硬口蓋などの症状がみられる。
検査
1.脳脊髄液ルーチン検査
脳脊髄液、血清中のApoE多型、タウ蛋白定量、βアミロイドフラグメントは診断上重要である。
2.神経画像検査
CTでは、びまん性大脳白質病変、大脳基底核、大脳白質海綿状梗塞がみられた。MRI検査では、T2強調像で大脳白質に広範な高信号がみられ、大脳基底核、大脳橋、大脳脚には小さな散在した高信号がしばしばみられた。デジタルサブトラクション血管造影（DSA）では、半数以上の症例に異常はみられず、残りの症例は小動脈の壁が蛇行してみられ、太い動脈にはアテローム性動脈硬化症がみられる症例もあった。SPECT検査 脳血流は前頭葉に広範あるいは優位に低下し、抗核抗体などの免疫関連マーカーに異常はない。
診断
1.症状は40歳以前に出現し、進行性（時に一過性休止期）の精神遅滞、錐体路徴候、錐体外路症状、偽髄質麻痺を伴い、画像病変はびまん性皮質下白質に優位に認められる。
2.若年（10～20歳）での禿頭または広範な薄毛。
3.変形性脊椎症または椎間板ヘルニアを伴う急性再発性腰痛。
4.降圧剤を使用していない血圧140mm/90mmHg未満。
5.副腎白質ジストロフィーなど、脳の白質を侵害する疾患がない。
以上の5項目が揃えば確定例、2、4のいずれかがはっきりせず、他の4項目が揃えば可能性例、確定例の兄弟姉妹で両親ともに近親婚で脳症の症状がある場合、2、3の2項目があれば疑い例となる。
診断の参考となる項目は、(1)両親または祖父母の近親婚という遺伝的背景、(2)脳梗塞または段階的進行、(3)CT/MRIで大脳基底核や大脳白質にびまん性大脳白質病変やラクナ梗塞を認める、などである。
治療
この疾患に対する特異的な治療法はなく、チクロピジンによる治療で脳梗塞発作を止めることができる。
予後
脳症状が出現してから通常10年以内に死亡するが、医療・看護の改善・強化により10～20年生存することもある。