肺結節.特に小さな肺結節は.ほとんど無症状で.患者さんが受診することはなく.発見は主に身体検査やスクリーニングに頼っている。 誰がスクリーニングされているのか？ リスクの高い人 ハイリスクグループとは？ 欧米諸国では.肺がんのハイリスク群は長期間のヘビースモーカーであり.数式で算出することができる。 これは.欧米先進国では.喫煙者と非喫煙者の間で.肺がんの発生率に大きな差があるためです。 したがって.喫煙者は肺がんのリスクが高いと考えられており.それは当然である。 一方.中国では.喫煙者と非喫煙者.男女の肺がん罹患率の差が小さく.非喫煙者では女性の肺がん罹患率も高いが.これは主に以下の理由によるものである。
1.非喫煙者は基本的に受動喫煙者です。あなたの職場や多くの公共の場.さらに家庭でも喫煙する人がいて.単にそれを避けることができないからです。
2.大気汚染.誰もが霞の中で生活している.誰もがPM2.5を吸い込んでいる.特に女性は.キッチンの煙の危険性にも悩まされている。 ですから.性別に関係なく.タバコを吸う人も吸わない人も.40歳以上の人は全員.肺がん検診を受けることをお勧めします。
スクリーニングに使うべきツールは？ 現在では多くの検診センターがありますが.今でも胸部フィルムで肺がんを検診しているところもあります。 これは.胸部X線写真検診で.すりガラス状の結節（GGO）として現れる肺がんはすべて見逃され.軟部組織の結節（固形結節）として現れる肺がんも小さいと一部見逃されるため.多くの肺がん診断の見逃しの大きな原因になっています。 したがって.胸部X線写真による肺がん検診は直ちに中止し.肺がん検診の基本ツールはCTまたは低線量CTのみであるべきです。 PET-CTで肺結節や早期肺癌をスクリーニングすることは可能ですか？ PET-CTは.病変の形態と代謝の両方を評価できること.頭からつま先まで一度にスキャンできるため利便性が高いことなど.多くのメリットがあります。 しかし.早期の肺がんをスクリーニングするだけなら.PET-CTとプレーンCTは基本的に同じ価値で.早期の肺がんの多くはすりガラス状に現れ.GGOは代謝的にほとんど不活性なので.主にCTに頼る場合.料金差は数十倍ですが同じなのです。
CTで検出される肺結節には良性と悪性があり.悪性より良性の方が多い。 良性の結節の多くは治療の必要がありませんが.悪性の肺結節はできるだけ早く治療する必要があります。 そのため.肺結節が見つかったら確定診断をすることが重要です。 良性の結節が悪性と誤診された場合.無駄にメスを入れたり.化学療法や放射線治療を受けることになり.体へのダメージが大きくなります。 悪性結節を良性と誤診した場合.早期から末期まで治療が遅れる可能性があります。
肺結節の大部分について確定診断ができるのは.人それぞれに表情が違うように.成長する肺結節も形が違うので.よく調べて探せば必ず違いがわかるからです。 しかし.これらの小さな結節が示す良性・悪性の兆候は非常に微妙であり.区別するためには患者ごとに撮影パラメータを調整し.コンピュータによる詳細な後処理を行う必要がある。 具体的には.形態.辺縁.密度.内部構造.周辺構造変化.結節内の小気管支・小血管変化.エンハンスメント後の密度変化などに基づいて同定します。 小さな結節は大豆やインゲン豆ほどの大きさしかなく.この微妙な構造の違いを多くの種類の結節から見分けることは非常に難しい。 どうすればいいのか？ 結節が小さい場合は拡大しますが.拡大すると画像が歪んでぼやけることがあるので.解像度を上げるようにしましょう。 その方法は3つあります。
一つは.薄い層でスキャンすること。層の厚みが薄いほど空間分解能が高くなり.層の厚みが1mm以下であれば.再構成された画像は等方性のイメージングを実現することができる。
もう一つは.走査視野（FOV）を小さくすることで.マトリックスを変えない限り.FOVを小さくすればするほど.解像度が高くなります。
3つ目は.走査条件を適切に上げてS/N比を向上させることです。 次のことを守ってください。
1.結節の形態
結節を腫瘤として拡大し.再構成後に手のひらに載せて転がすように四方から観察すると.肺がんの大部分は葉状.良性の結節はほとんど葉状でないことがわかります。
2.マージン
すりガラス状の結節の縁は.必ずしもバリがあるわけではないが.低密度でも鮮明か.少なくとも部分的に鮮明であることが多く.感染病巣の縁は不鮮明か.少なくとも部分的に不鮮明であることが多い。
3.内部構造
結節がすべて擂りガラス密度であればほとんどが良性.一部擂りガラス密度.一部軟部組織密度であればほとんどが悪性なので.必ず薄くスキャンして軟部組織の成分をよく見てください。また.初期の肺がんには切断面に粒状性が見られるタイプもあります。
4.結節内の小気道
最も重要な徴候は細気管支の壁の限定的な肥厚で.これは気管支と平行な撮影レベルで最もよく観察されます。
5.隣接する胸膜の変化で.肺がんでは厚みを伴わない胸膜陥没が.感染症では胸膜の厚みが生じることが多い。
6. 軟部組織成分が少なく.強化スキャンやポジトロンCT（PET-CT）が必ずしも有用でないground glass nodule。
7. 数年間変化なく観察されたこのような小さな結節は.悪性であることを排除できないため.動的な観察なしに迅速な診断を試みる。
最後に.医学には理論が必要であり.画像診断医は画像診断と臨床・検査・解剖・病理の両面から理論的な知識を持つべきことを再認識していただきたいと思います。 若い医師にとっては.上記をしっかり把握しておくことは有効かもしれませんが.暗記すれば肺結節を正確に診断できるかというと.そうではありません。 医学.特に臨床医にとっては実践的な経験がより重要であるため.何千もの症例を注意深く研究しなければ.肺結節を正確に診断することは困難です。 慎重な検査や調査をせずに結節に出会ったときに.憶測で曖昧なレポートを書いたり.明確な診断がつかないまま手術をしたりすることは.患者に対して極めて無責任なことである。
このパラグラフの中心的なメッセージは.治療（術前も含む）の前に.画像診断を中心とした非侵襲的な方法で.ほとんどの肺結節の確定診断を行うべきであり.また行うことができるということである。 確定診断ができない少数のものは.フィブリノスコピー.経皮吸引.胸腔鏡など低侵襲で行うことができます。 また.手術は肺結節を診断するための「究極の方法」とも言われています。 50年代から60年代にかけて大流行しました。 当時は.頭蓋骨に病変があり診断がはっきりしない場合は頭蓋骨を開けて調べ.肺に病変があり診断が疑わしい場合は胸を開けて調べ.腹部に増殖がある場合は腹部を開けて調べていたのです。 検査技術が後進的で.診断のレベルも臨床ニーズに応えられないため.「探索」は苦肉の策であった。 現在では画像技術が大きく変わり.非侵襲的な方法で肺結節の確定診断が十分にできるようになったので.診断方法として手術をする意味はありません。 私たちは前に進み.決して後戻りしてはならないのです。 もちろん.絶対的なものはなく.非侵襲的あるいは低侵襲的な方法で診断が確定しない場合に.個々の患者さんに胸腔鏡検査.あるいは開胸検査が絶対にないとは言えませんが.個人差があるのは仕方がありません。
中国では.どのような肺結節をどのようにフォローアップする必要があるのか.統一したガイドラインはありませんが.海外にはガイドラインがあります。 海外から入ってくるものを否定するのではなく.そこから学ぶことはあっても.それを信じたり.真似したりすることはないのです。 例えば.現在中国で普及している米国のフライシュナー・ガイドラインには6条あり.そのうち1条は5mm以下の結節は治療してはいけないとし.他の5条は3カ月後に見直すべきとし.すぐに診断してはいけないとしており.明らかに我々の国情に合っていないのである。 私の考え方は.肺結節の患者さんには.できるだけ早く確定診断を行い.確実に悪性であれば早急に治療するようにアドバイスし.確実に良性であれば確定結果を伝え.パニックから解放されて一日も早く通常の生活や仕事を再開できるようにすることです。 画像診断ではっきりしない場合は.気管支鏡や経皮穿刺.胸腔鏡などの低侵襲な検査を提案し.1週間程度で診断をはっきりさせることが可能です。 それでも診断がつかない人は経過観察が必要なので.私の場合はごく少数ですが.経過観察が必要です。 これは.肺結節の患者さんの大半に対して.迅速かつ確定的な診断を行うことができるためです。 少なくとも3ヶ月間.結節がある人全員を慌てさせる必要はないだけです。
経過観察が必要な患者さんには.抗感染症治療を行う素地も必要ですし.感染性病変の傾向がある場合は短期間（2～4週間）の経過観察も必要です。 良性腫瘍や肉芽腫などの良性病変の傾向がある方は.半年以上の長い間隔で経過観察を行う予定です。 明らかに悪性化傾向のあるものは経過観察せず.すぐに対処している。