頸動脈内膜剥離術の手順
1. 標準的なCEA（sCEA）：患者さんを仰臥位にし.頭を反対側に向け.胸鎖乳突筋の前を直線的に切開する。 総頸動脈.内頸動脈.外頸動脈を露出し.上甲状腺動脈.外頸動脈.内頸動脈.総頸動脈をそれぞれ閉塞する。
総頸動脈と内頸動脈の壁を縦に剥離し.内膜とプラークを除去した後.上甲状腺動脈.外頸動脈.内頸動脈.総頸動脈を遮断し.内頸動脈の始点に沿って横方向に剥離し.内頸動脈の円周に沿ってプラークと血管壁を分離し.内頸動脈壁を持ち上げ.ストリッパーで内膜とプラークを取り除き.内頸動脈壁を袖状に上に剥離しています。 その後.内頚動脈を袖のように上方に剥離し.プラークの遊走部分と正常内膜を剥離し.プラークを鋭く剥離除去し.内頚動脈を元の切開部に端から端まで吻合する。
sCEAはCEAの基本であり標準であり.より広く用いられている。sCEAは.後年.patching techniqueやreverse CEAが開発されたが.現在でも国内外の主要な手術方法の一つである。
2.反転式頸動脈内膜剥離術（eCEA）：上甲状腺動脈.外頸動脈.内頸動脈.総頸動脈をそれぞれ遮断した後.内頸動脈を内頸動脈始部に沿って切開し.内頸動脈周縁に沿って血管壁からプラークを円状に分離.内頸動脈壁を持ち上げ.剥皮器で内膜とプラークを剥がして内頸動脈壁を袖のように上に分離.まで行います。 プラークと正常な内膜を鋭く切断してプラークを除去し.元の切開部に内頸動脈を端から端まで吻合します。
eCEAは遠位内頸動脈の切開と縫合を避けることができるため.縫合による再狭窄を低減できる可能性があるという利点がある。
3.パッチ形成修復法：sCEAでは.連続的に縫合する手法のため.術後の径の減少や遠位部の再狭窄が懸念されるため.パッチ形成修復法が用いられている。 静脈パッチや合成素材などのパッチは.sCEAでプラークを除去した後.パッチの一端を切開部の上縁に固定し.その後.別々に連続縫合して使用します。
4.修正flipped carotid endarterectomy：Kumarらは.まず内頚動脈を横方向に切断せず.総頚動脈プラークの近位セグメントから縦方向に内頚動脈球の分岐部まで動脈を切断し.直接プラークを反転して剥離するflipped CEAに改良した。
5.CEA手術で必要とされる迂回術の目的は.頸動脈を遮断した後も脳血流を一定量維持し.遮断による脳梗塞を回避することであります。
5.1 転用の可否：CEA時の転用の必要性については議論があり.転用の必要性を判断するために術中の効果的なモニタリングを行うことが推奨される。 例えば.動脈遮断後.TCDモニタリングで同側の中大脳動脈の血流が50％以下に減少していれば.転用の手技が推奨される。
全例で迂回を行うが.迂回チューブなどにより動脈の内膜を損傷するリスクがある.全例で迂回を行わず血圧を大きく上昇させることで代替する.しかし術中の大きな血圧変化が患者の心機能に障害を与える可能性があるというエビデンスがある.などの意見がある。
5.2 分枝術：分枝の設置は.一般に動脈を遮断・剥離した後.まず総頸動脈の末端を設置し.次に分枝管を通気した後に内頸動脈の末端を設置します。 そして.動脈の末端を縫合する前に.迂回チューブを取り外し.その後.動脈内腔を収縮させ.最後に残りの数針を縫合するのです。
6.複数の術式の選択について：いくつかの術式がありますが.一般的にはそれぞれの術式に長所があり.術式自体に先進性・非先進性の区別はなく.患者さんの状況に応じて個別に選択することがポイントです。
6.1 sCEAとeCEAの比較：Shahらの1993年から1998年のデータでは.eCEAはsCEA後に見られる遠位管の縮小をもたらさないことが示された。eCEAは死亡率や神経障害率を含む合併症率がsCEAより低く.さらに重要なことに.フォローアップではeCEAの再狭窄率が0.3％.sCEAの1.1％であることが判明した。この研究は.KoskasUとEntzらによる前向き研究と合わせて.eCEAの優位性を確認することができました。
しかし.その後のCaoらによる文献レビューでは.eCEAは再狭窄率の低下には寄与するものの.患者の脳卒中や死亡を有意に改善するものではなく.症例数が少ないため.sCEAに対する優位性を証明することはまだできない。一方.eCEAには.縫合時間が長い.端側吻合時の縫合の外反が困難などの技術的限界があるという。 また.総頸動脈に広範な病変を有する患者さんでは.eCEAですべてのプラークを除去することは困難です。
また.eCEAは内頚動脈の分岐部を切断して行うため.外旋の必要性から内頚動脈を全周にわたって分離する必要があり.頚動脈洞神経が切断されやすく.圧力受容器が損傷して圧力知覚反射が失われ.術後に{血圧や血圧の変動がコントロールできない状態になることがあります。 eCEA患者は術後に交感神経が覚醒しやすく.高血圧.脈圧.心拍数が増加すること.平均9.5ヶ月の中間追跡調査後も.一部のeCEA患者には高用量の降圧剤が必要であることが判明しています。
6.2 sCEAとパッチ形成術：sCEAにおけるパッチ形成術に関する多くの研究があり.ほとんどの文献が手 術中にパッチを使用することを支持している。 一般に.パッチリペアの使用は動脈閉塞を有意に減少させ.再狭窄を防ぐと言われており.メタアナリシスではパッチリペアが周術期の脳卒中.閉塞.術後再狭窄率を減少させることが示されている。
また.理想的なパッチ素材が存在せず.薄すぎるパッチは破裂の危険性があり.合成素材は感染の危険性があります。
したがって，patchplastyは，関連する研究がすべて古く，現在のガイドラインの推奨もこれに基づいているため，客観的に見る必要があるが，当時は手技や周術期の治療の詳細はあまり満足できるものではなかったのに対し，この20年の発展により，CEA後の急性閉塞や再狭窄を防ぐために薬剤が積極的に活躍できるようになった。
Micro-GEA：マイクロCEAは.最新の顕微鏡技術と外科的手法を組み合わせたもので.肉眼や手術用拡大鏡によるCEAと比較して.多くの利点があります。 第二に.動脈壁の層とプラークの層との関係が顕微鏡ではっきりと区別できるため.分離が非常に明確で容易であることです。
第三に.内頸動脈の遠位内皮をより繊細に扱うことができ.顕微鏡下でプラークと正常内皮の移動を明確に識別でき.さらにステープルを追加することなく遠位内皮をシャープに切断・トリミングでき.術後の血栓症や巻き込みの可能性を低減できることである。 これにより.術後の血栓症や遠隔地での再狭窄の可能性を低減することができます。
いくつかの臨床研究でMicro-CEAの利点が示されていますが.追加のトレーニングや機器が必要なため.Micro-CEAは現在脳神経外科医に限定されており.顕微鏡と目視または手術用拡大術の間にはまだ違いがあります。
8.外科的アプローチに関する議論：CEAは解剖学的ランドマークが明確で.層も単純であり.純粋に技術的な観点からは複雑な評価ではないが.外科的アプローチに関しては様々なバリエーションやその他の要因により.まだ議論の余地があると思われる。
8.1 縦切開か横切開か：CEA-胸鎖乳突筋前縁の縦切開が一般的に選択され.下顎角と胸骨角が容易に露出し.{低位と低位の両方の処置に使用できる利点があるが.術後の傷跡は非常に見苦しい。一方.横切開は頸部の皮膚の目に沿って行われ.美観を維持できるが病巣が広範囲であるか術中の転用が必要な場合露出には限度がある。 首の皮膚の目に沿って横方向に切開します。 2種類の切開法のどちらを選択するかは.一般的に患者さんの状態や外科医の経験によって個別に判断されます。
8.2 頚静脈への内側または外側アプローチ：広頚部剥離後.内頚静脈の内側を経由して頚動脈分岐を露出させ.途中で内・外頚静脈からの横枝を結紮し.舌下神経を損傷しないよう露出させ.必要に応じて切断も可能な頚静脈傍系.胸鎖乳突動脈.迷走神経等を露出させることが一般的選択である。
胸鎖乳突筋の前縁から入り.内頸静脈を内側に引き.胸鎖乳突筋から1-2本の小枝が内頸静脈を通って側方に入ることもあり.頸静脈の外側からのアプローチも選択できる。
両者を比較すると.内頸静脈への側方アプローチは内頸動脈の前方および遠位部の露出がよく.頸静脈の横枝を処理する必要がないため.容易かつ迅速に行うことができ.一般に舌下神経を露出する必要がないため.これを傷つける可能性は低くなりますが.迷走神経の緊張による嗄声の増加の危険性があります。
8.3 頚部後方三角法：これは主に高位CEAの露出を目的とし.内頚動脈を第一頚椎のレベルまで露出させることができるものです。 胸鎖乳突筋の後縁を直線的に切開し.皮下剥離時に耳介表在神経と小後頭神経を傷つけないように注意する。術中に副神経を慎重に剥離する必要があり.内頸静脈と胸鎖乳突筋を一緒に前方に引き.頸静脈分岐部を露出する。迷走神経の損傷を防ぐために頸動脈より後方に保ち.必要ならフリーで内側に移動して上喉頭神経に傷がつかないような状態にすることが可能だ。