胃がんは.胃の中の細胞が悪性化してできる腫瘍で.まず一番内側の粘膜層の細胞に発生し.腫瘍が大きくなると外側の層にも広がっていきます。 胃がんは世界で最も多い悪性腫瘍の第4位であり.中国における胃がんの発生率は欧米の4〜8倍と言われています。
胃がんのリスクファクター
胃がんの発生は.年齢.食事.胃の病気など様々な要因に影響されます。 胃がんの危険因子としては.以下のようなものが挙げられます。
(1) 胃のヘリコバクター・ピロリ感染.慢性胃炎.悪性貧血.腸管化学反応.家族性腺腫性ポリポーシス.胃腺腫などの消化器系病変の一部。
(2)保存食や燻製などの摂取量が多く.野菜や果物の摂取量が少ない。
(3)食品の不合理な取り扱いや保管。
(4)高齢.男性.喫煙。
(5)胃がんの近親者。
胃がんの症状
早期胃がんでは.消化不良や胃の不快感.食後の膨満感.吐き気.食欲不振.胸やけなどの非特異的な症状が.進行性胃がんでは.血便.嘔吐.原因不明の体重減少.胃痛.黄疸.腹水.不快感.飲み込みにくいなどの症状がみられます。
胃がんの発見と診断には.一般的に次のような検査が行われます。
1.身体検査と問診で.これまでの健康状態.病歴.治療内容.腫瘤の有無に留意する。
2.定期的な血液検査.血液生化学検査.血液中の腫瘍マーカー検査。
3.内視鏡検査と消化管生検：食道.胃.十二指腸の内部から直接.内視鏡の直視下で生検鉗子で腫瘍組織の一部を「かじる」.あるいは小さなブラシで剥離した腫瘍細胞を除去して顕微鏡で観察し.がん細胞の存在を確認します。
4.便潜血検査：少量の便を採取して検査することで.消化管内の少量の出血を検出することができます。
5.上部消化管のバリウム食による撮影：患者さんが飲んだバリウムを含む液体が食道や胃の壁に付着し.それを拾ってX線で撮影します。
6.CTスキャンと超音波で肝臓.腹部リンパ節.肺などに転移があるかどうかを調べる。
胃癌の病期分類
胃がんの診断が確定した後.腫瘍が胃にとどまっているのか.それとも全身に広がっているのか.詳しい検査によって明らかにすることを病期分類といいます。 臨床病期は身体検査と画像診断の結果に基づいて行われ.術後は腫瘍の胃壁への浸潤の深さ（T）.リンパ節転移（N）.遠隔転移（M）に基づき正確な病理学的病期分類が可能である。 胃癌の予後は病期によって大きく左右され.治療の指針として正確な病期分類が不可欠である。 外科的病理診断が最も正確な病期分類法ですが.画像技術の進歩により.胸部X線.内視鏡および内視鏡超音波.CTスキャン.腹腔鏡などの検査がよく行われるようになり.臨床病期が大幅に改善されました。 診断時に約半数の患者さんが局所範囲を超えています。 胃がん切除標本の70～80％近くで局所リンパ節転移が認められます。 局所進行・転移性胃がんでは.体調不良.肝転移.腹部転移.アルカリフォスファターゼ100U/L以上の方は予後不良とされています。
所属リンパ節(N)
転移の数
N0
0
N1
1～6
N2
7～15
N3
>15
遠隔転移（M）
M0
遠隔転移なし
M1
遠隔転移のある場合
ステージング（TNM）
ステージ0
Tis,N0,M0
ステージIA
T1,N0,M0
IB期間
t1,n1,m0;t2,n0,m0
フェーズII
T1,N2,M0;T2,N1,M0;T3,N0,M0
フェーズIIIA
T2,N2,M0;T3,N1,M0;T4,N0,M0
フェーズIIIB
T3,N2,M0
フェーズIV
T4,N1-3,M0;T1-3,N3,M0;any T,any N,M1
胃癌の治療
数多くの臨床試験の結果から.治療成績の向上には包括的な治療が基本であり.外科腫瘍学.内科腫瘍学.放射線治療学.放射線科.病理学などの専門家が.できれば治療を開始する前にコンセンサスを持って緊密に協力し.適切な病期分類に基づいて長期的に最善の治療計画を決定する必要があることがわかっています。
1.腫瘍の摘出が可能で.健康状態が良好な方（半数以上）。
術前臨床病期がT1以下は直接手術で対応する。
T2 または T2 以上は.直接手術に加えて.化学療法または化学放射線療法後に手術を行うことができる。
手術後は.病態に応じて次の治療が決定されます。
T1N0: 治療の必要なし.経過観察。
T2N0：以降の治療は行わないが.腫瘍が低分化.リンパ管浸潤.神経浸潤.50歳未満の場合は術後化学療法（フルオロウラシルベース）も行う。
T3.T4.またはいずれかのTにリンパ節転移がある.または術後に腫瘍が残存している（顕微鏡所見または視認所見）：いずれも化学放射線療法→化学療法（フルオロウラシルを用いた増感放射線療法とその後の化学療法）.または複合化学療法（術前にECFを受けた人は術後もこのレジメンで3サイクルの化学療法を行う）をして下さい。
2.腫瘍が切除不能な場合.または患者さんの健康状態が悪く.手術ができない場合。
化学放射線療法：放射線療法＋フルオロウラシルベース増感化学療法
化学療法.緩和治療
胃がんに対する放射線治療は.米国ではより一般的に行われています。 胃がんに対する放射線治療は.シミュレーションによる位置決め.治療計画.標的領域の設定に高い要求があります。 放射線治療の線量は45～50,4Gy（1,8Gy/日）です。
3.転移が発見されたら.治療開始時または治療中にかかわらず.緩和治療を行うべきである。
化学療法は最も効果的な緩和治療で.日中半日以上ベッドから出られる方に適しています。
その他の治療：栄養補給（経腸栄養.栄養指導）.閉塞の緩和（ステント.レーザー.放射線治療.手術）.疼痛コントロール（放射線治療.薬剤）.止血（放射線治療.手術.内視鏡治療）。
化学療法
1.術前・術後のアジュバント化学療法
手術前後の周術期化学療法では.epothilone/cisplatin/5-fluorouracil（ECF）とその改良版が無病生存期間と全生存期間を有意に延長し.フルオロウラシル類似物質（Tegeo.S1）に基づく術後補助化学療法も患者に有益であるとされている。
2.進行または再発
数多くの臨床試験の結果から.化学療法は約半数の患者さんにQOLの向上と生存期間の延長という大きな成果をもたらすことが分かっています。 一般的に使用されているレジメンは.ドセタキセル／シスプラチン／5-フルオロウラシル（DCF）およびその変更.ECFおよびその変更.シスプラチン／5-フルオロウラシル.エポジロン／オキサリプラチン／カペシタビンなどです。 その他の薬剤：イリノテカン.パクリタキセル.テゲオなど。
手術
胃がんは手術が第一の治療法であり.適切なマージン（5cm）を確保した完全切除を目指し.少なくとも胃リンパ節1合目の切除を必要とし.リンパ節は15個以上切除することが望ましいとされています。 手術の目的は顕微鏡的な残存物のない根治的な切除を行うことですが.局所性胃の患者さんの約50%は根治的な切除が不可能とされています。 根治的切除を行っても.60％の患者さんには局所再発や遠隔転移が認められます。 化学療法と放射線療法を併用することで予後を改善することができます。
一般的には.胃亜全摘術.胃遠位部全摘術.胃全摘術が用いられます。
フォローアップとモニタリング
すべての胃癌患者を体系的にフォローアップする必要があります。 フォローアップでは.最初の3年間は4～6カ月ごとに.その後は毎年.包括的な病歴聴取と身体検査を行います。 また.定期的な血液検査.血液生化学検査.内視鏡検査.画像診断などを臨床症状に合わせて行っています。 胃の亜全摘術または全摘術を受けた患者では.血清B12値.鉄およびカルシウム値をモニターし.毎月B12注射を行うことができる。鉄の吸収は胃酸がないと低下するので.経口鉄剤は酸性の飲み物と併用すると良い。 カルシウムの補給をお勧めします。
主要な胃切除術の後に貧血を予防する必要がある
正常なヒトの消化管は1日に約2マイクログラムのビタミンB12を吸収し.その吸収は内因性因子と無傷の回腸受容体の存在に依存しています。 エンドグリンは.胃の幽門部粘膜の裏打ち細胞から胃液中に分泌されるムコ多糖類のタンパク質で.ビタミンB12と特別な親和性を持っています。 ビタミンB12を含む食物が胃に入ると.エンドグリンと急速に結合して複合体を形成し.下部回腸に達すると腸管粘膜の上皮細胞に吸収される。 胃の大腸切除術を行った場合.エンドグリンがないためにビタミンB12の吸収に影響があり.その結果.巨赤芽球性貧血が生じます。 また.食事が十二指腸を通らず直接空腸に入るため.鉄の吸収に影響を与え.鉄欠乏性貧血を起こす患者さんもいます。 巨赤芽球性貧血が起こったら.ヘモグロビンと赤血球が正常に戻るまで.ビタミンB12を1日100マイクログラムで14日間.その後週2回で4週間筋肉内投与することができます。 また.貧血を起こしていないが.血清中のビタミンB12濃度が低い人には.250マイクログラムを4週間おきに.1000マイクログラムを2〜3ヶ月おきに注射することもできます。 鉄欠乏性貧血には.デキストラン鉄複合体やソルビトールクエン酸鉄複合体を注射すると.満足のいく結果が得られます。
その他の胃の腫瘍
胃間葉系腫瘍は.結合組織支持細胞由来の腫瘍で.発症年齢が若く.胃癌とは異なる臨床像と治療法を持つ腫瘍です。 胃粘膜関連リンパ腫は予後良好であり.外科的切除は行わない。 抗H.pylori療法.放射線療法.化学療法が主な治療法である。