臨床の現場では.統合失調症の患者さんの多くが不安や抑うつを訴えていますが.家族も臨床医も精神病症状（幻覚.妄想.行動症状など）だけに注目して問題を無視し.結果として臨床的に回復せず.社会復帰ができない場合があります。
実際.不安や抑うつは統合失調症患者によく見られる症状ですが.まだ十分に認識されておらず.治療も十分ではありません。 クレペリンは早期発症の認知症と躁鬱病を区別する重要な基準として感情症状を用い.また.統合失調症の症状としてうつ病の重要性を認め.重度のうつ病を伴う統合失調症を病気の亜型と考えた。一部の学者は.急性精神病期にしばしば見られる心理反応として絶望を強調した。 絶望は急性精神病期にしばしば起こる心理的反応であると強調する学者もおり.代表的な精神科医であるBleulerは.うつ病を精神分裂病の中核症状のひとつとみなしています。 統合失調症後うつ病の臨床的特徴は今世紀初めに記述されたが.この概念が国際的に正式に言及されたのはICD-10とDSM-IVになってからである。
1.統合失調症における抑うつ症状と統合失調症後うつ病の発症率
中国では.Wang BoとChen Yixianが.統合失調症患者における抑うつ症状の発生率はそれぞれ44.44％と43.2％であると報告しています。 統合失調症後のうつ病の有病率は確実にはわかっていませんが.25％程度と推定され.文献上では7％から70％の範囲で報告されています。 中国では.Liang Shaocaiが1000人の統合失調症入院患者を対象に行った調査で.統合失調症後のうつ病が270例（27％）あったことが明らかになっています。
2.統合失調症におけるうつ病に関連するいくつかの条件
統合失調症の抑うつ症状には.統合失調症後うつ病.統合失調症感情精神病.抗精神病薬によるうつ病.統合失調症疾患に対する心理的反応など.さまざまな診断がありますが.いずれも除外しています。
うつ病は.統合失調症そのものの経過の一部である可能性が高いです。
(1) 心因性反応：統合失調症患者は心理的負担が大きく.ライフイベントに対する欲求不満という心理的反応がよく見られ.2週間以内に終わることが多く.心理的サポートと環境調整のみを必要とする.やや自己限定的なものです。 うつ病と区別がつきにくく.無力感や絶望感.自信のなさ.無能感などを特徴とし.薬物療法よりもサポートやリハビリテーションを必要とする慢性的なうつ状態や失望状態にある患者さんもいらっしゃいますが.そのような患者さんにも.安心して治療を受けていただけるような環境を整えています。 多くの場合.これらの心理的プロセスはうつ病では説明できず.自己認識と大きく関係している。
(2)陰性症状：統合失調症の陰性症状は.臨床的にはうつ病と区別しようとすると.うつ病と似ています。
観察された悲しみはうつ病の確実な証拠ではなく.むしろ気分の落ち込みという顕著な主観的体験がうつ病を示唆し.無力感.絶望感.不安.自殺念慮はよりうつ病を示唆するものです。
(3) 抗精神病薬によるもの：統合失調症の抑うつ症状における抗精神病薬の役割は議論の余地があり.抗精神病薬によって直接引き起こされる抑うつは一般に薬原性抑うつと分類されています。 この現象は「運動不能うつ病」と呼ばれ.脱力感.運動障害.時には抑うつ気分が特徴的です。 ジョンソン氏は.「運動不能性うつ病」がうつ病症状の約10〜15％を占めると推定しています。
(4) 統合失調症の中核症状としてのうつ病：うつ病は統合失調症の前駆症状となりうる。統合失調症の急性期（6ヵ月以内）の患者の約25％に抑うつ症状が出現すると報告する著者もおり.抑うつ症状は統合失調症と非常に密接な関係にあり.抑うつ症状は統合失調症の中核症状であると考えられる。Leffは慢性統合失調症の4〜25％に抑うつ症状が含まれ.平均で (5)統合失調症の後遺症
(5）統合失調症後うつ病：以前は「精神病後うつ病」という用語は.大規模な精神病エピソードの直後に起こる気分不良の状態を指していたが.DSM-IVでは.統合失調症精神病の現病期を表すために「統合失調症後うつ病」を使用するよう勧告している。 現在.DSM-IVでは.統合失調症の現在のエピソード以降.あるいは長期間経過した後でも.いつでも発生するうつ病を「統合失調症後うつ病」と呼ぶことが推奨されています。 近年.統合失調症慢性期の抑うつ症状が注目され.「ポスト精神病性うつ」「ポスト統合失調症性うつ」「二次性うつ」などの用語で表現されるようになっています。 抑うつ症状の重要性
3.抑うつ症状の重要性
感情症状が顕著であることは精神分裂病の予後が良好であることの証であるというBleulerの考え方は.それを支持する良い証拠がないにもかかわらず長年にわたって続き.近年はそれに反する証拠が増えつつあります。 うつ病は統合失調症患者における死亡の関連リスク要因であり.統合失調症患者の約10％が自殺をしていると言われています。 自殺する患者の大半は.うつ病の既往があるか.現在うつ病の症状を持っています。
ジョンソンは2年間の追跡調査で.うつ病は精神分裂病の急性症状期間を2倍延長し.精神分裂病の急性再発のリスクを3倍高めることを明らかにした。Falloonは.入院の40％がうつ病であり.精神分裂病患者は精神分裂病症状の再発を経験する可能性が高いことを明らかにした。 また.これらの社会的困難は.統合失調症後のうつ病.合併前の人格障害.insidiousな発症と関連しています。
統合失調症において抑うつ症状が重要なのは.統合失調症の病態や陽性症状が活発か休止しているかとの関連性だけでなく.患者の心理的障害を悪化させる可能性があるからです。
また.自殺未遂や自殺を完遂することも想定されます。
4.統合失調症に伴ううつ病の原因
統合失調症の中核症状であるうつ病の原因は不明であるが.Royらは早期の両親の喪失が統合失調症後のうつ病と関連すると報告している。Subotnikらは統合失調症後のうつ病が陽性感情障害の家族歴と関連すると報告している。最近の研究では.うつ病症状は注意欠陥とも関連し.前頭前野機能の障害を示唆している。いくつかの報告では.患者は両側の側頭葉拡大.あるいは片側の狭窄を有しているが.これらの知見は これらの知見は.神経生物学的な証拠と同様に.うつ病そのものであり.この問題を明らかにするためにさらなる研究が必要である。
5.統合失調症に伴ううつ病の診断と治療
統合失調症患者におけるうつ病の評価と治療は常に臨床的な課題であり.近年の向精神薬などの治療法の進歩により.早期診断の重要性が強調されています。治療の目的は.うつ病症状に伴う罹患率と死亡率を大幅に減少させることです。
治療の第一段階として.統合失調感情障害の症例を除外し.適切な治療を行う。第二に.現在の内科的疾患や物質乱用に関する要因を考慮し対処する。抗精神病薬によるジスキネジアが認められる場合は.薬の量を減らすか抗コリン薬を導入する。ジスキネジアは落ち着かない感情を伴うことが多く.患者がうつ状態を表現する場合は常に検討する必要がある。 抗コリン剤が徐々に効いてくるので.β遮断薬（例：オキシコンチン）.ベンゾジアゼピン.他の抗精神病薬への切り替えなどの管理も必要であろう。 これらの要素をすべて考慮し.臨床家が陰性症状をうつ病と勘違いしていないことを確認した上で.病気の段階に応じて治療法を選択する必要があります。
うつ病の初期には.患者の期待として心理社会的支援の増加が精神病症状の急性再発を抑えると考えられており.もちろんうつ病が急性再発の兆候であれば抗精神病薬の使用や増量が必要で.この急性再発の兆候への早期介入が予後を改善する可能性があります。 統合失調症の急性期においては.抑うつ症状を他の症状と分けて治療するのではなく.抗精神病薬の増量や心理社会的なサポート.必要であれば入院などによって.陽性症状とともに抑うつ症状をうまく治療することができる場合がほとんどです。
例えば.オランザピンはハロペリドールよりも効果が高く.リスペリドン.ジプラシドン.クエチアピンなどの非定型抗精神病薬には気分高揚作用があることが分かっています。 本剤は.統合失調症患者における絶望感.抑うつ状態および自殺を軽減することが示されている。 選択的ペントラキシンリサイクル阻害剤（SSRI）のすべての試験で.統合失調症の抑うつ症状に対する良好な効果が示されており.一般に.SSRI投与患者はプラセボと比較してすべての領域で改善を示しています。 しかし.SSRIのCYP450酵素系に対する阻害作用により.薬物-薬物相互作用はより起こりやすくなります。 以前は電気けいれん療法（ECT）が統合失調症の感情症状が顕著な患者の治療に用いられていたというのは.1940年代（ECTが唯一有効だった時代）の臨床観察から.感情症状が顕著な統合失調症にはECTがより有効であるとの考えが生まれたのかもしれませんが.950年代からその後の20〜30年間の文献をレビューしても.感情症状を伴う統合失調症にはECTがより有効だという十分な証拠は得られていません。 1980年代から現在までのいくつかのプラセボ対照試験により.ECTは統合失調症のうつ症状にはあまり効果がないが.精神病症状には有効であることが示されています。 統合失調症ではリハビリテーション.社会的支援.就労機会などが感情的抑うつを軽減するようです。認知心理療法も有効ですが.統合失調症の抑うつ症状の治療における役割は検討されておらず.うつ病への有効性を考えると.その治療的役割は探る価値があると思われます。
以上のことから.統合失調症の患者さんでは抑うつ症状がよくみられ.病気の初期段階での抑うつは病気に対する心理的反応である可能性が高く.統合失調症の初期段階での心理的サポートが重要であると言えます。 早期診断と効果的な治療により.うつ症状に伴う罹患率と死亡率を大幅に減らすことができます。非定型抗精神病薬は精神症状を治療しながらうつ症状を改善し.SSRIはその効果が証明されており毒性が低いことから.選択される治療法となっています。 認知的精神療法は.統合失調症や統合失調症後のうつ病の症状に対して有効であると考えられ.さらなる研究が望まれる。