胆嚢がんは珍しいタイプの腫瘍ですが.肉腫の場合と同様.腫瘍の希少性にかかわらず.この疾患に対する基本的な治療戦略を整理することは非常に必要であるとCancerDoctrineは感じています。プレシジョン・メディシンのコンセプトの中で.その後の標的薬を導くために遺伝子検査を行う必要があるのか.また.がん種を超えた薬剤の使用を試みる価値があるのか？ 既存の特定の標的薬の有効性を証明する新しい研究はあるのか？ 胆嚢がんの概要 胆嚢がんは.胆嚢の特定の細胞が遺伝子変異を起こし.正常な増殖制御を失い.悪性増殖がん細胞となることで形成される。 胆嚢がんは比較的まれな腫瘍で.胆嚢は上腹部の肝臓の下にある洋ナシ型の臓器です。 胆嚢は肝臓で作られた胆汁を貯蔵しており.脂肪の消化に使われます。 食べ物が胃や腸で分解されると.胆嚢は総胆管と呼ばれる管を通して胆汁を放出します。総胆管は胆嚢と肝臓を小腸の最初の部分につなぎ.つなぎ目の役割を果たしています。 胆嚢の壁は主に3層の組織からなり.粘膜層（内層）.筋層（中層）.漿膜層（外層）である。 原発性胆嚢癌は内層から発生し.成長するにつれて徐々に外層に転移する。 一般的に.女性は男性よりも胆嚢がんのリスクが高いと言われています。 胆嚢癌の治療 胆嚢癌の治療は.その病期.原発性か再発性か.顕微鏡で見た癌細胞の形態など.様々な要因によって考える必要があります。胆嚢癌が転移のない原発部位に限局している場合にのみ.手術によって治癒させることができますが.それ以外の方法はすべて保存的治療であり.患者の生存期間を延ばし.生活の質を向上させることを目的としています。 もちろん.科学技術は急速に発展しており.今後数年のうちに腫瘍をコントロールする新しい技術や治療法が登場するかもしれない。 現在.胆嚢がんの主な治療法は手術.放射線治療.化学療法です。 手術は.胆嚢摘出術によって胆嚢とその周辺組織（近傍のリンパ節を含む）を摘出します。 この手術は通常腹腔鏡下で行われる。 腫瘍が広がっていて摘出できない場合は.QOLを改善するために以下のような手術が行われる。 外科的胆道バイパス術：腫瘍の増大により小腸への胆汁の流れが妨げられている場合.この手術を行う必要があります。胆嚢や胆管を切断し.小腸に縫合することで.妨げられている部分を迂回する新しい経路を作ります。 ステント留置術：腫瘍が胆管をふさいでいる場合.ステント（細いフレキシブルなチューブ）を留置して.その部分に詰まった胆汁を流出させます。 ステントは.胆汁を小腸に排出するために.閉塞部位の周囲に外付けするなど.さまざまな方法で留置することができる。 ステント留置が不可能な場合は.経皮的肝穿刺胆道ドレナージが胆汁の閉塞を解除する戦略として用いられる。 腫瘍による閉塞性黄疸の治療に用いられる。 放射線療法 放射線療法には外照射療法と内照射療法の2種類がある。 治療法は腫瘍の種類や病期によって異なります。 化学療法 使用される薬剤.レジメン.化学療法薬の投与形態は腫瘍の種類と病期によって異なり.一般的に明確なガイドラインがあります。 下の表は.胆道がんの主な治療法と生存期間中央値を示しています。 (注：胆道がんには.胆嚢がん.肝内胆管がん.肝外胆管がんが含まれる）。 胆道癌の治療手段と生存期間中央値 さらに.患者は特定の臨床試験に参加することもできる。 胆嚢癌の臨床試験に関する情報 胆嚢癌の標的治療 次に.臨床試験を終了した患者を対象に.胆嚢癌の標的治療に関するデータを見てみよう。 下図に示すように.臨床登録のほとんどは非選択的治療である。 そして.臨床データの結果のほとんどはあまり好ましいものではない。 図5から.非選択的胆嚢癌患者において.分子標的治療による客観的寛解率が最も高いのは.エビタックスとゲムシタビン.オキサリプラチンの併用療法であることがわかる。 エビタックス（またはパニツムマブ）と他の化学療法との併用も比較的高い客観的寛解率を示す。すなわち.EGFRに対する蛋白質抗体を化学療法と併用することで高い客観的寛解率を達成することができる。 EGFRを標的とする低分子チロシンキナーゼ阻害薬であるエルロチニブの有効率はあまり一貫しておらず.最高でも8％であり.マルチターゲット低分子薬であるソラフェニブ単独の有効率は.ある研究では0％.別の研究では2％と非常に気恥ずかしいものであり.スニチニブの有効率は8.9％である。 これらのデータを参照すると.やみくもに低分子標的薬を試す胆嚢がん患者は少し慎重になる必要がある。 勿論.他の分子標的治療薬でも対応する臨床試験が行われているものもあり.後日その結果を報告する予定である。 図5のデータの多くは.登録された患者を選択したものではなく.Her2過剰発現の患者では.Her2標的薬の奏効率がはるかに高くなることを示した研究もある。 したがって.希少がんである胆嚢がんは.肺がんほどホットではなく.研究データも非常に多いが.現在の理解に基づいて.対応する遺伝子変異やタンパク発現量に応じた標的薬の選択を検討する価値はある。 そして.これらを研究する臨床試験も実際に行われている。 今のところデータ報告はないが.各遺伝子変異の概要.使用可能な標的薬.その科学的論理を簡単に紹介する。 胆管がんの遺伝子変異と交差適応の可能性のある薬剤 胆管がんの遺伝子検査や蛋白発現レベル検査を行い.遺伝子変異が見つかった場合.対応する交差適応の薬剤は図6のようになり.それぞれの遺伝子変異に対応する薬剤があり.これらの薬剤を併用する必要がある場合もある。 現在のところ.胆嚢がんに対する分子標的薬は承認されておらず.以前に行われた臨床試験の多くは.対応する分子標的薬を使用する前に患者の遺伝子変異を検査していないため.データは不完全である。 しかし.研究者たちは同様の臨床試験.すなわち遺伝子変異に基づいて患者をリクルートし.標的治療薬の有効性を観察する臨床試験を実施し始めている。 これは楽しみなことである。 私たちは多くの文献を探しましたが.まだその疑問には十分に答えていません。 胃がんとは異なり.胆嚢がんでは遺伝子変異を対象とした標的治療の臨床試験の多くが否定的で.遺伝子検査を行う意味がないのですが.胆嚢がんではそのような報告はなく.完全に否定的な結論も出ていないので.CancerDoでは試してみる価値があると考えています。 確かに有効率ははるかに高い。 しかしながら.胆嚢癌の遺伝子変化は.変異とタンパク質の発現の両方について検査されるべきである。すなわち.可能性のある変異を検出するためにシークエンシング技術を使用し.EGFR.HER2などのタンパク質の発現を検出するために免疫組織化学を使用すべきである。現在のデータでは.非選択的集団での臨床試験において.化学療法とEGFRモノクローナル抗体薬の併用は.比較的高い客観的奏効率を達成する可能性があるからである。 遺伝子検査と免疫組織化学の組み合わせのみが.遺伝子変異のより良い理解と標的薬剤の選択を提供することができる。