肝硬変が減圧期に入ると.栄養不良.合成不足.過剰喪失による低アルブミン血症が出現します。血漿アルブミンが減少すると有効浸透圧が低下し.組織内に過剰な水分が貯留してむくみが生じ.むくみがひどい場合には胸水や腹水が出現することもあります。消化管粘膜の萎縮.胃酸分泌の低下.消化酵素の減少.食欲不振.疲労.衰弱もよく見られる症状で.動くのを嫌がる.体力の低下.反応が鈍くなる.記憶力の低下などがみられます。軽度から中等度の貧血がほとんどで.めまいが頻繁に起こり.姿勢低血圧や徐脈が見られることもあります。以上が.本書に書かれている重大な結果です。 症例の共有 患者は40歳.B型肝炎後10年の肝硬変の代償喪失で.原発性肝細胞癌を3年前から発症していた。この10年間に腹水.肝性脳症.消化管出血.自然腹膜炎.原発性肝細胞癌など.ほぼすべての肝硬変の合併症が出現していた。最も再発しやすいのは腹水であるが.通常は少量であり.中程度の量であれば内科的治療で消失した。 この患者の低蛋白血症は.10g-20g/lの間を一桁台でも長く推移し.大量輸液を行うと短時間しか維持できないことが確認されている。しかし.この患者さんは現在.元気に生活しており.上記のような不都合はあまり見られません。特に.大量の腹水はもちろん.難治性の腹水も出現していません。低蛋白血症は腹水形成にどの程度関与しているのでしょうか？ 肝硬変における腹水形成のメカニズムは完全には解明されておらず.”灌流不足説”.”汎血球減少説”.”内臓血管拡張説 “の大きく3つの説があります。多くの研究者が同意している「内臓血管拡張説」でも.腹水の発生メカニズムを完全に説明することはできません。このため.有効血液量の減少.心拍出量の低下.レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化.交感神経の興奮と抗利尿ホルモン分泌の刺激により.ナトリウムと水の貯留が起こり.門脈圧亢進との相乗効果で腹水が産生されることになる。 近年.肝硬変における腹水の発生機序として.腹水形成は初期.中期.後期の3段階に分けて考える「三段階説」が提唱されています。初期腹水は低アルブミン血症の時期を指し.その形成機序は低アルブミン血症と門脈圧亢進症の複合作用により.内臓微小循環のスターリングバランスが崩れ.リンパ液の産生が吸収より多くなり腹水となり.後期説と一致する。 中期腹水は神経内分泌障害の時期を指し.その発生機序は.初期の腹水形成を基盤として.腹水形成による有効血液量の減少や利尿剤の不適切な使用により血液量の減少が悪化し.交感神経が活性化されることによる。抗利尿ホルモンやアルドステロンなどのホルモンが放出され.水やナトリウムの貯留.腎動脈の収縮が起こり.門脈圧亢進とともに内臓血管の拡張.静水圧の上昇.NO合成の増加が腹水産生を悪化させ.腹水が増加する。 中間的腹水形成と「汎血球減少説」の違いは.従来の「ナトリウムと水分の貯留が腹水産生の引き金になる」という考えではなく.「腹水形成における血液量の減少に伴う神経内分泌障害の結果として.ナトリウムと水の貯留が腹水形成を増悪させる」と考える点である。 後期腹水は.難治性腹水の段階を指し.この段階の患者の主な特徴は.難治性腹水.重症低ナトリウム血症.心低灌流.肝腎症候群で.その発生のメカニズムは.中期腹水を基盤としてさらにナトリウム・水が貯留し.ナトリウム貯留よりも水分貯留が多いことにある。重度の低ナトリウム血症によりレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系が極度に活性化され.腎動脈が著しく収縮し.肝腎症候群の発症につながる。 長期虚血下の腎臓では尿細管壊死が起こり.機能障害から腎実質障害へと変容する。この段階でテルリプレシン＋アルブミン増量を使用しても.腹水や肝腎症候群の軽減には至らなかった。 以上より，以下のように考える：低アルブミン血症は，早期肝硬変患者の腹水形成の重要な因子であり，低アルブミン血症の肝硬変患者に適時にアルブミン輸液を行うことは，早期肝硬変の腹水予防と治療のための重要な対策である。しかし.中・後期には.腹水の治療はアルブミン輸液に過度に依存する必要はない。この患者さんでは.ごく少量のアルブミン投与（10g/月）で腹水の解消が可能です。