発生率と危険因子 人工膝関節置換術後.適切な薬物療法や物理的予防を行わなかった場合のDVTの発生率は全体で40％～88％となり.無症候性PEは10％～20％と高く.症候性PEは0.5％～3％.致死率は2％となります。N静脈レベル以上の近位静脈血栓の発生率は3～20％となり.また N静脈以上の近位静脈血栓症の発生率は3～20％.ふくらはぎ血栓症の発生率は40～60％であり.前者は後者に比べてPEリスクが有意に高いことが分かっています。 適切な予防を行わない場合.人工股関節置換術後のDVT発生率は40-70％.致死的肺塞栓症の発生率は2％です。股関節手術における血栓症のリスクは.腹部および胸部手術の5倍以上とされています。 DVT形成に関連する危険因子としては.年齢40歳以上.女性.肥満.静脈手術の既往や静脈瘤.整形外科手術の既往.喫煙.高血圧.糖尿病や冠動脈疾患.鬱血性心不全や慢性下肢腫脹.術後のブレーキ.経口避妊薬の使用.過度の出血や輸血.悪性腫瘍患者.が挙げられます。 血管塞栓症は骨盤内.大腿.ふくらはぎの静脈で起こる。ほとんどのDVTはふくらはぎで起こり.その後大腿に広がるが.血栓は骨盤内静脈と深大腿静脈だけで起こる。血栓の80-90％は手術側に起こる。ふくらはぎだけのDVTはPEにはならないが.ふくらはぎ静脈血栓の30％は近位に進展する。 DVTとPEの発症や手術のタイミングとの関係については.一貫した報告がありません。 しかし.いくつかの研究では.DVTとPEの予防的治療は退院後まで維持することが望ましいとされています。 術後早期のヘパリン抗凝固療法は45％の合併症を引き起こす。6～23％の患者にふくらはぎ血栓の近位伸展が見られることがあり.ルーチンの下肢静脈ドップラー超音波検査でふくらはぎ血栓の近位伸展を含む無症状血栓症を検出でき.近位下肢静脈血栓症の患者のみ終始抗凝固剤で治療すべきとした。 DVTの臨床症状としては.大腿部やふくらはぎの痛みや圧迫感.ホーマンズサイン陽性.片側下肢の腫脹や紅斑形成.低体温.脈拍の速さなどが挙げられます。 PE の臨床診断は.原因不明の胸痛に基づき.心電図.胸部レントゲン写真.動脈血ガス.凝固分析で評価することができます。 PE の多くは臨床症状を伴わないため.DVT と PE のいずれにおいても.確定診断には補助的な画像診断が必要である。 下肢静脈造影は依然としてDVT形成の検出の「ゴールドスタンダード」であり.TKA後の下肢静脈の血栓症に対するドップラー検査は高感度ですが.ふくらはぎと骨盤の静脈血栓症の診断にはあまり役に立ちません。 静脈造影と比較して.下肢静脈超音波検査は.感度79％.特異度98％.精度97％である。 しかし.Muedockらは.ドップラー感度が40％しかないことを明らかにし.すべての施設で優れた検出率が達成されているわけではないことを示した。 したがって.ドップラー超音波検査は.障害率が低く.安価であるため.スクリーニング検査として有効であるが.精度はオペレーターの経験に大きく依存する。 また.放射性核種を用いた画像診断.強化CTスキャン.心エコー検査もそれぞれの診断価値を有しています。 予防策 DVT形成は陰湿で.血流が肺動脈を塞いで血栓が外れた後に起こることが多いため.PEの予防策は主に以下の通りです。 1.基本方法：手術は軽くて正確な動作など.上手で早いことが必要.静脈内損傷を避ける.下肢の止血帯装着を標準化.人工関節は一度うまく取り付ける.多関節でI相で完了することは好ましくない.手術中と術後に心肺機能への配慮をすること 術後は心肺機能をモニターし.脱水や血液粘度の上昇を避けるために適時に水分を補給する。術後は患肢を挙上し.患者が率先してつま先を動かし.深い呼吸をして.できるだけ早く床に移動するよう促す。 2. 物理的予防法：弾性ストッキングや間欠的空気圧装置を使用することができる。 着圧ストッキングの足首から鼠径部にかけて徐々に圧力を下げることで.静脈弁の奥に滞留する血液を大幅に減少させることができます。 安全.簡単.非侵襲的であり.他の予防方法と併用したり.抗凝固療法が禁忌の患者には単独で使用することができます。 間欠的空気圧迫装置は.通常.深部静脈血栓症の禁忌のない患者や抗凝固療法の禁忌のある患者において.薬物療法による予防と組み合わせて使用される。 3. 深部静脈血栓症の予防に用いられる一般的な薬剤：これには一般ヘパリン.低分子ヘパリン.ワルファリンなどがある。 薬物的抗凝固療法の絶対禁忌：出血.抗凝固療法を開始していない場合は延期し.開始している場合は.リハビリテーションやブレーキの中止とともに直ちに中止すること。 予防を始めるべき時期：整形外科の大手術後.最大4週間は凝固過程が活性化し続け.静脈血栓塞栓症のリスクは最大で3ヶ月間継続します。 股関節全置換術後の抗凝固予防期間は膝関節全置換術よりも長く.DVT予防期間は通常7～10日を下らず.28～35日に延長することもあります。予防開始のタイミングは.手術時に近いほど予防効果は高くなりますが.出血のリスクは高くなりますので.バランスを考えて決定する必要があります。 人工関節置換術後の深部静脈血栓症は.手術の12時間前または12～24時間後に低分子ヘパリンを皮下注射するか.手術後にワルファリンの調整投与を開始することにより治療することができます。 人工関節の感染に対するリスク評価とコンティンジェンシー・プランニング 人工関節置換術において.人工関節の感染は手術の失敗を意味するため.破局的合併症と呼ばれる。 基本原則：1.術前.術中.術後から全体のプロセスを防止し.各リンクを無視してはならない。2.医師や看護師.医師や患者と協力し.明確に仕事を分割し.それぞれが独自の責任を持っています。3.包括的に措置を取り.規則や規制を遵守し.実用的かつ効率的に実現します。 具体的な対策としては.感受性因子のコントロールと予防的な抗生物質の正しい投与が挙げられます。 感受性因子の制御 1.術前.全身状態の悪い患者（例：貧血.低免疫グロブリン血症）に糖尿病.関節リウマチ.結核を合併している場合は.全身状態を改善し.原疾患の治療を積極的に行うこと。 扁桃腺炎.上気道感染症.足白癬の患者は.局所的な感染巣を除去する必要がある。 術前の抗生物質は.潜在的な病変を排除し.患者の術前入院期間を最小限にするために.予防的に使用する必要があります。 2.術中対策として.層流手術室の使用.手術見学者の減少.背部保護型手術衣や空気遮断型手術衣の使用.二重手袋の着用.手術器具のカバーなどが効果的に感染の機会を減らすことができ.術前の準備の改善.手術時間の短縮を視野に入れた手術手技の改善などが挙げられます。 手術時間を短くすることで.切開部を空気に触れさせず.止血帯を使用し.低酸素状態が長く続くことで体の微生物に対する抵抗力が低下するのを防ぐことができます。 手術中は乱暴に扱わないようにし.ゲンタマイシンを含む液体で繰り返し傷口を洗浄する。 3.術後の関節ドレナージは.皮膚や関節腔の環境を改善し.深部感染の発生を抑制します。 通常.陰圧ドレナージの維持は.関節内の血液蓄積を抑え.関節感染を予防する上で最も重要な要素の一つです。 機能訓練中は.ドレナージチューブからの血液の逆流を防ぐため.ドレナージチューブをクランプしてください。 排液の性状.量.色を観察し.出血の兆候があれば適時に発見する。 ドレナージチューブは通常.術後24～48時間以内に抜去される。 抗生物質の適切な投与 皮膚切開から切開閉鎖まで.術野の抗生物質濃度を適切に維持する。 投与タイミングは.一般に手術部位の切開の約30分前.止血帯の膨張の10分前とされている（つまり麻酔導入時に投与するのが最適とされている）。 術後6時間および8時間後に追加投与する。 欧米では術後3～5日間.中国では1～2週間継続して使用するのが一般的です。 ただし.強力な広域抗生物質の長期使用は避けるべきで.長期使用する場合は.真菌感染症を防ぐために抗真菌剤を同時に服用することが望ましいです。