腹腔鏡の開発は.1940年以前の診断用腹腔鏡の時代から.治療用腹腔鏡の探索期を経て.約半世紀後に腹腔鏡手術が急速に発展し.特に1980年代のモニターの応用により.現代の腹腔鏡手術への扉が開かれるまで.その発展から今日の技術の成熟まで長い一世紀を要している。 腹腔鏡手術が技術的に成熟期を迎えたのは.1989年の子宮摘出術と骨盤リンパ郭清術の成功からであり.この10年間.多くの内視鏡研究者の絶え間ない努力と大胆な実践により.現在の栄光を手にすることができました。 過去一世紀の間に.腹腔鏡手術の適応と禁忌に関する人々の理解は.特定の歴史的条件.同時代の科学技術の発展.人々の観念と密接に関係しながら変化してきました。
1.腹腔鏡手術の適応の理解
腹腔鏡手術は.低侵襲な技術を駆使し.従来の手術へのアクセスを変え.患者さんのQOLを向上させる革命的な手術と言えます。 しかし.従来の手術と本質的な違いはないため.腹腔鏡手術の適応や範囲は従来の手術と同じになるはずです。 しかし.腹腔鏡手術の適応には.小切開による疾患.気腹の必要性.器具や装置を介しての手術.手で触れることができないため.一部の手術の実施に影響があるなど.少なくとも以下のようなものがあります。
1.1 子宮内膜症
当初.腹腔鏡手術は異所性疾患の診断にのみ用いられていたが.1970年代後半にCO2レーザーの応用により異所性疾患の腹腔鏡治療に新たな一章が開かれ.その後.電気凝固法.電気凝固法が普及し.異所性疾患の腹腔鏡手術が大幅にペースアップされることになった。 現在では.腹腔鏡手術は子宮内膜症の外科治療の最良の方法として認識されるようになり.すべてのステージの子宮内膜症が腹腔鏡手術に適していると言われています。 海外では腹腔鏡手術の専門医が腸管内膜症に対して腹腔鏡下腸管切除術を行うこともあり.内膜症に対する腹腔鏡手術の禁忌はほぼないと言えます。 中国のほとんどの病院はまだ腹腔鏡技術を十分に備えておらず.巨大な卵巣嚢腫や腸の広範囲な癒着が推定される場合.腸の切除が必要な場合.手術が非常に複雑と判断される場合には.依然として開腹手術が適しています。
1.2 異所性妊娠
卵管妊娠の保存的腹腔鏡管理は1977年にBruhatによって初めて報告され.現在では卵管直線切断術（windowing）が子宮外妊娠の外科的管理の「ゴールドスタンダード」になっています。
腹腔鏡手術のメリットは 腹腔鏡手術の利点は.正確で安全.簡単に行え.診断と治療が一体となっていることで.腹腔鏡手術が可能な病院では.子宮外妊娠の手術療法として採用されています。 間質性卵管妊娠はかつて腹腔鏡手術の禁忌とされていたが.近年.手術技術の向上や内ループの使用により.国内外で多くの腹腔鏡手術の成功例が報告されており.技術的に熟練している者にとってはもはや禁忌とはいえないだろう。
出血性ショックを伴う子宮外妊娠の破裂も.かつては腹腔鏡手術の禁忌とされていた。 しかし近年.国内外の多くの学者が.豊富な手術経験と優れた手術設備があれば.子宮外妊娠の内出血によるショック状態の患者でも腹腔鏡手術を安全に受けることができると結論付けています。 これは.腹腔鏡手術時の腰高頭低の姿勢がショック状態の患者に適しており.腹腔鏡で出血部位を迅速に見つけ.迅速に止血し.その後自己血輸血ができるため.ショック状態を有効に治療することができるためと考えられます。
1.3 良性卵巣腫瘤
1.3.1 卵巣の上皮性腫瘍
腹腔鏡手術の際.卵巣腫瘤が悪性かどうかが大きな関心事です。手術中に腫瘤が破裂して内容物が骨盤内.あるいは腹腔内に入り.少なくとも理論上は悪性であればがん細胞の拡散につながる可能性があるからです。 幸いなことに.腹腔鏡手術で悪性腫瘍に遭遇することは珍しくなく.その割合は1％程度と言われています。 限られたデータから.術中悪性腫瘍破裂が患者の予後に影響を与え.死亡率の上昇につながるかどうかについては.臨床的根拠が乏しいが.症例数が少ないので結論を出すことはできない。 術中に悪性腫瘍が破裂した場合.例えば大量の生理食塩水で腹腔内を洗浄したり.手術後に抗がん剤を腹腔内に留置することがよくあるが.これらはすべてがん細胞の着床の機会を減らすために行われたものと思われる。
早期（非転移性）卵巣癌は腹腔鏡診断の適応ではないので.患者の年齢と合わせて腫瘤の性質を理解するために.術前のルーチンの超音波検査（特に膣超音波検査）と腫瘍マーカー測定に重点を置くべきである。 腹腔鏡検査では.まず嚢胞とその周辺を注意深く徹底的に調べ.疑わしい腫瘍結節が見つかった場合は.直ちに生検を行い.凍結病理検査に回して確定診断する必要があります。 40歳以上の高リスク患者には.剥離性悪性腫瘍の可能性を減らすため.患側の付属器切除が推奨されます。
卵巣粘液性嚢胞腺腫に対する腹腔鏡手術の適否については.まだ議論の余地がある。 卵巣粘液性嚢胞腺腫は通常大きく.多包性であることが多いため.手術を容易にするため.あるいは摘出した塊を取り除くために.外科医は嚢胞の穿刺と吸引を行わなければなりません。 穿刺が細心の注意を払って行われても.嚢胞内の液体が漏れ出して骨盤や腹腔を汚染し.5年生存率の低い恐ろしい病気である腹膜粘液性腫瘍を引き起こす可能性がない保証はどこにもないのです。 しかし.近年では.卵巣粘液性嚢胞腺腫と腹膜偽粘液性腫瘍は別の病気であり.この懸念は余計なお世話であるとする学者も多いようです。 北京ユニオン医科大学病院での臨床経験からも.卵巣粘液性嚢胞腺腫に対する腹腔鏡手術と開腹手術の成績と再発率はほぼ同じであることが証明されています。 腹腔鏡技術に熟練し.卵巣腫瘍の診断と管理について確かな知識を持つ者であれば.手術中に漏出した嚢内液による汚染の可能性を最小限に抑え.嚢内液が漏出した場合は直ちに吸引し.術後に腹腔を多量の液体でフラッシュすることで慎重に実施できると考えています。
嚢胞のデブリードマン時に注意深く扱っても.多くの嚢胞は破裂してしまい.特に直径10cm以上の嚢胞をデブリードマンする場合.嚢胞を完全に除去することは困難である。 そのため.嚢胞からの体液の流出を抑えるために.大きな嚢胞のデブリードメントの前に嚢胞の穿刺・吸引を検討したり.複数の嚢胞を持つ粘液性嚢胞腺腫の場合は.粗針穿刺で1つの穿刺孔からできるだけ多くの嚢胞腔を吸引して嚢胞からできるだけ多くの液体を吸い出し.その後電気凝固や縫合で穿刺孔を閉鎖する必要があります。 粘液性嚢胞腺腫は切除後検体袋に入れ.10mm切開で検体採取が困難な場合は.腹壁切開を断行するか膣後葉を切開して検体を採取し.術後の経過を注意深く観察すること。
1.3.2 テラトーマ
奇形腫の腹腔鏡手術への適合性については.かつて論争があった。 テラトーマはデブリードマン中に破裂することが多く.その内容物が腹腔内を汚染し.化学性腹膜炎を引き起こす危険性がある。 しかし.過去10年ほどの観察から.腹腔内を多量の温水生理食塩水で洗浄すれば.術後の化学的腹膜炎は稀であることが分かっている。 これは奇形腫の悪性腫瘍の可能性と合わせても.2％程度に過ぎない。 そのため.卵巣奇形腫に対する腹腔鏡手術は.現在では安全かつ実現可能な手術と考えられています。
術者は.腫瘍から嚢胞を取り除く技術を磨き続け.標本採取の技術を習得し.腫瘤の破裂による骨盤内や腹腔内の汚染を極力避ける必要があります。 術中の腫瘤破裂による骨盤腔や腹腔の汚染を防ぐため.粗い針で嚢胞の穿刺・吸引を行い.デブリードマン前に熱生理食塩水を注入して洗浄・吸引を繰り返す方法もあります。 しかし.奇形腫は完全なデブリードメントを目指すべきであり.この手術法は視野に影響を与える大きな奇形腫（直径8～10cm以上）で.完全なデブリードメントが困難と推定される場合にのみ検討すべきであると考えています。
破裂していないテラトマや小さな切開のテラトマは.切除後に検体袋で取り出す。 私たちの経験では.嚢胞内に毛髪や固形成分が多い奇形腫.歯や大きな骨片を切除した後.10mm切開からの標本除去は通常困難で.除去のために腹壁の拡張切開を必要とします。 腹部外傷を軽減するために.私たちは膣後部の卵巣穿刺に10mmの穿刺カニューレを使用することを好んでおり.これによって大きな検体を嚢胞壁を損なわずに取り出すことができるだけでなく.より迅速に摘出することができます。
奇形腫の約6分の1は両側の卵巣に発生し.小さな奇形腫はしばしば卵巣の奥深くにあるため.反対側の卵巣が正常であっても.片側の奇形腫の患者さんは定期的に剖検・検査すべきと一般に受け止められています。 しかし.ほとんどの場合.腫瘍は見つからず.それだけでなく.手術によって卵巣に外傷を負い.卵巣周囲の癒着などを引き起こす可能性があります。 近年.膣内超音波検査が広く臨床応用され.直径1cm程度までの奇形腫を発見することができるようになりました。 術前のルーチンの膣内超音波検査で.対側卵巣に異常な強いエコーがなく.術中の注意深い観察で対側卵巣の厚みや形態が正常であれば.剥離せずに探索できると考えており.この点はさらに検討が必要であると思われます。
1.4 子宮筋腫
保存的手術は.妊孕性や子宮の温存が必要な場合に適応となり.組織を伴う形質膜下筋腫や漿膜に突出した間質性筋腫に適する。
ただし.直径があまり大きくないもの（直径8～10cm未満）.数が2～3個を超えないもので.粘膜下筋腫は子宮鏡手術が望ましいとされています。 子宮摘出手術は.子どもを産む必要がない方にも可能です。
間質性筋腫に対する腹腔鏡手術は.まだ議論の余地がある。 反対派は.腹腔鏡手術は技術的に難しい.時間がかかる.縫合部に欠陥がある可能性がある.きれいに切除できない可能性がある.と考えています。 近年.多くの学者が.開腹手術と比較して.腹腔鏡手術は時間が長く.出血が少なく.回復が早く.短期的な結果が良く.長期的な結果も同様であることを発見しています。 腹腔鏡下子宮筋腫核出術は高度な手術技術が必要であり.術者は自分の能力に応じて行動し.消極的になってはいけないと考えています。 近年.腹腔鏡下子宮筋腫摘出術の補助として.恥骨上腹部小切開（子宮前壁筋腫.子宮底部筋腫の場合）.膣後方卵巣切開（子宮後壁下部筋腫）の使用が報告され.成功率.安全性が向上し.腹腔鏡手術の適応が広がってきています。
腹腔鏡による子宮摘出術の適否については.かつて大きな論争があった。 しかし.国内外の多くの医師による10年以上の臨床と研究の結果.現在では腹腔鏡下子宮全摘術が確認され.多くの病院で徐々に開腹手術に取って代わりつつあります。 術者の能力や好みにもよりますが.妊娠14週から16週以下の子宮サイズであれば.腹腔鏡補助下膣式子宮全摘術や腹腔鏡下子宮全摘術を行うことが可能です。
1.5 骨盤内炎症性疾患
従来.急性骨盤内炎症性疾患は腹腔鏡手術の禁忌とされていましたが.その主な理由は.腹腔鏡手術時の腰高頭低姿勢により炎症が拡大することが懸念されたからです。 数年の臨床を経て.急性骨盤内炎症性疾患はもはや腹腔鏡手術の禁忌とはみなされず.むしろ適応となりうる。 腹腔鏡検査は.明確でタイムリーな診断を可能にするだけでなく.癒着剥離.炎症部位の灌流.膿瘍の切開・排液などの外科的治療と.抗生物質の塗布により炎症の進行を早め.患者の生殖機能の保護に役立つからである。 急性炎症期には組織がうっ血して浮腫があり.癒着も緩く剥離しやすいことが多いですが.慢性膿瘍では密な癒着を形成することが多く.手術を困難にし.損傷の危険性も高く.手術には細心の注意が必要であることに留意する必要があります。
1.6 不妊症
腹腔鏡手術の適応は常にある。1990年代以前は.主に診断のための手術として用いられ.その後.ほとんどの患者に異常所見があることから.診断と並行して行われることが多くなった。 近年.経膣水中腹腔鏡（THL）が静かな盛り上がりを見せている。これは.後方沈降鏡の原理をベースに.子宮鏡と同様にガスではなく温生理食塩水を拡張媒体としたもので.平均手術時間はわずか8分.成功率は95％.腹腔鏡診断の遵守率は81.8％である。 不妊症の診断にこの技術を用いた報告は海外から10件以上あり.卵管の開存性や癒着の有無の診断精度は子宮卵管造影よりも高い。 不妊症の原因が明らかでない患者の40％以上の診断にTHLは十分であるとする著者もおり.今後.診断用腹腔鏡検査が徐々にTHLにとって代わり.さらには子宮卵管造影検査の一部も代替されると推定している。
1.7 急性と慢性の骨盤の痛み
かつては.腹腔鏡は急性腹症の診断手段として.発見後すぐに開腹治療を行うことが主でしたが.1990年代以降.診断と治療を同時に行うことができるようになり.多くの病院で急性腹症の診断と治療に欠かせないツールとなっています。 約1/3が子宮内膜症.1/3が骨盤の癒着など他の異常.残りの1/3が概ね正常な骨盤であることが判明しています。 腹腔鏡検査は診断と同時に行われ.術後はほとんどの腹痛が軽減または消失しますが.中には痛みが持続し.腹腔鏡治療が有効でない患者さんもいます。
1.8 生殖器系の異常
従来.子宮異常の治療は子宮鏡手術が主流でしたが.診断が不完全・不正確で骨盤の異常を見落とすことがあり.子宮鏡手術を行うと子宮の穿孔や周辺臓器への損傷の危険性があります。 生殖器異常に対する子宮腹腔鏡併用療法は.子宮を持つ人にとって効率的かつ安全であることが証明されており.普及させる価値があると思います。 また.最近.先天的に膣がない3例に対して腹腔鏡補助下腹膜膣形成術を行い.すべて成功させた。
1.9 子宮鏡下子宮手術のモニタリング
子宮鏡技術の進歩に伴い.子宮鏡手術の適応が広がり.子宮穿孔などのリスクも高まっています。 海外では.縦隔に対する子宮摘出術や粘膜下筋腫への大きな筋間突起の切除など.より難しい子宮鏡手術を腹腔鏡の監視・誘導下で行うことを好む学者もいます。
1.10 内生殖器の早期悪性腫瘍
これまで生殖器の悪性腫瘍は.手術の難しさ.傷害のリスクの高さ.手術時間の長さ.CO2気腹によるがん細胞の拡散の可能性などから.腹腔鏡手術の禁忌とされてきました。 しかし.術者の熟練度や手術方法の向上.新しい機器（超音波ナイフなど）の使用により.近年では腹腔鏡手術による性器悪性腫瘍の治療に踏み出す外科医が増えてきています。 現在.中国では数十の病院が腹腔鏡下骨盤リンパ郭清術や根治的子宮摘出術を始めていると推定されます。 しかし.生殖器悪性腫瘍の腹腔鏡治療は.まだ早期子宮内膜がん.早期子宮頸がん.早期卵巣がんなどの早期症例に限られており.手術範囲は開腹手術と同じです。 限られたデータから.熟練者にとっては腹腔鏡手術は開腹手術より時間がかかるかもしれないが.出血が少なく.回復が早く.術後の病的状態も低く.最近の成績も同様であるように思われる。 しかし.症例数が比較的少ないため.正確な効果は今後さらに観察される予定です。
2.腹腔鏡手術の禁忌の認識
腹腔鏡機器の絶え間ない改良と手術技術の習熟に伴い.腹腔鏡手術の禁忌は少なくなってきています。Practical gynaecological laparoscopic surgery, edited by Liu Yan (1999)に記載されている絶対禁忌は.①麻酔に耐えられない心疾患や肺疾患.②重症不整脈.II度以上の房室ブロック.③血行動態の変化.④敗血症.である。 相対的禁忌は.（i）神経障害.（ii）血液凝固障害.（iii）臍より上の腹部腫瘤.（iv）4ヶ月以上の妊娠.（v）腹壁ヘルニアまたは横隔膜ヘルニア.（vi）腸閉塞.（vii）過度の肥満.（viii）複数の腹部手術歴.などである。 夏恩蘭・李子信編『婦人科内視鏡』（2001年）にも.腹腔鏡手術の絶対禁忌として「経験の浅い外科医」が挙げられています。
1997年にChinese Journal of Obstetrics and Gynaecology編集委員会が婦人科内視鏡手術の実施規範案を発表し.過度の肥満ややせ.拘束性腹膜炎.60歳以上の年齢も腹腔鏡手術の相対禁忌とされました。 しかし.Nezhatら（2000）は.妊娠.肥満.重度の腹部癒着.開腹手術の既往.腹部癌.腹部ヘルニア.下血性ショック.びまん性腹膜炎を伴う腸管穿孔はもはや腹腔鏡手術の禁忌ではない.と結論づけた。 実際.これらのいわゆる禁忌.特に妊娠中期.過度の肥満.腹壁ヘルニア.多発性腹部手術の既往.高齢といった相対的な禁忌は.多くの病院で手術の禁忌ではなくなってきています。 内視鏡医の技術.麻酔技術の向上.気腹の使用により.高齢者でも正常に手術を受けることが可能であり.我々は心肺機能の良好な高齢女性3名（72-78歳）に対して腹腔鏡下1付属器切除術を成功させた実績があります。 もちろん.これらの処置は気腹腹腔鏡でも安全に行うことができます。
3.腹腔鏡手術の適応の変化について
内視鏡外科医の絶え間ない努力.腹腔鏡機器の絶え間ない改良.手術技術の絶え間ない向上.手術方法の絶え間ない改良により.腹腔鏡手術はますます多くの種類の手術が可能になり.手術適応はますます広くなり.禁忌はますます少なくなると考えられます。 現在.手術の禁忌とされている疾患は徐々に相対的禁忌の範疇に含まれ.現在相対的禁忌とされている疾患は徐々に適応となる可能性があるため.徐々に開腹手術に代わり.最終的には骨盤手術の大半を内視鏡などの低侵襲技術で完結させることができるのです。
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