ある方から.双極性障害で出産を控えた奥様の薬物療法について.お電話をいただきました。
双極性障害の有病率は.当院の外来診療で2番目に多い疾患の一つです。 妊娠中および授乳中の女性における双極性障害の治療.特に胎児への薬物の影響については.多くの患者さんとそのご家族が懸念されています。
そのため.ここではいくつかの情報を紹介しますが.ここで言うことは正しいとは限らず.あくまで参考程度にとどめ.正確な薬の使用については精神科医に相談するようにしてください。
知識は常に更新され.蓄積されています。今日私が言ったことが.明日にはより新しいエビデンスに基づく医療に裏打ちされるかもしれません。
I. 医師のための薬物治療のアイデア
1.妊娠中の投薬継続と治療中止のリスクとベネフィット（患者と胎児の両方）について.患者および患者のパートナーと話し合う。 医師は治療の可否を決定する者ではなく.医師は知識と情報の提供者と表現者であり.ほとんどの場合.医師の責任は以下の通りである。
(i) 患者とそのパートナーに.個人的な偏りのない最新の情報と.投薬の起こりうるリスクと治療をしない場合に起こりうる結果についての情報を提供する。ほとんどの場合.個々の患者のケース（病歴.現在の状態.投薬に対する過去の反応など）と同様に.様々な選択肢のメリットとデメリットをそれぞれ伝える必要がある。
(ii) 患者または患者カップルは.自分たちにとって最良の決定を選択するよう助けられるべきであるが.医師は.最終的な選択肢は患者次第であることを認識しなければならない。
決定後.医師は最終的な選択を口頭で支持する。
2.妊娠中や産後に双極性障害の再発リスクが高まることを患者に伝え.精神科の追加受診を提案し.精神療法の併用も検討する。
3.妊娠期.周産期.産後の計画書をできるだけ早く作成し.産科医.助産師.内科医に知らせる（注：現在.中国ではこのようなことができる状況にはない）。
4.抗精神病薬を服用していて安定しているが.服用を中止すると再発する可能性が高い場合は.通常.抗精神病薬の服用を継続し.肝機能.体重.血糖をモニターすることが推奨されます。
5.次の薬は避けてください：バルプロ酸.カルバマゼピン.リチウム.ラモトリギン.ベンゾジアゼピンの長期使用（注：XuloxetineはクラスXです）。
6.妊娠可能な年齢のすべての女性については.医師はそれに応じて情報を提供し.記録する義務があり.妊娠しているかどうか不明な場合は.薬を投与する前に確認すべきである（注：中国ではまだこれを行う立場にはない）。
7.医師が.妊娠.生理不順.妊娠計画などに関する質問を含む患者の臨床評価を行った場合.これらはカルテに記録されるべきである（注：現在.我が国ではこのようなケースはない）。
II.妊娠の計画
1.理論的には.妊娠は可能な限り計画的に行うべきであり.計画外の妊娠は治療や関連する管理を非常に困難にすることが多い。
2.治療前の評価において.重大な精神症状があり.妊娠の準備を積極的に行っている患者に対しては.精神状態が効果的にコントロールされるまで.妊娠計画を延期するよう助言すること。
3.バルプロ酸.カルバマゼピン.リチウム.ラモトリギンを中止し.必要に応じて抗精神病薬等のリスクの低い薬剤に切り替えるよう助言する（オランザピンの妊娠中のリスクと有効性を比較すると.有効性（妊娠・出産時の再発防止）は母体及び胎児へのリスクを上回るが.こうした個々の試験結果はあくまで目安であり.やはり相談が必要である）。
4.抗精神病薬によってプロラクチン値が上昇し.妊娠の可能性が低くなる可能性があることを患者に説明し.プロラクチン値の上昇が著しい場合は.影響の少ない他の薬に変更することを検討します。
5.妊娠を考慮している場合は.医師の監督のもと適切に減量することが推奨される。
6.服薬中止後にうつ状態になった場合は.認知行動療法など患者に適した精神療法を検討する。 抗うつ剤を使用しなければならない場合は.パロキセチン以外のSSRIが推奨される。
7.リチウム塩を服用している患者さんが妊娠を計画している場合.以下のことが推奨されます。
a. 患者の状態が安定し.再発の危険性が高くない場合は.医学的な観察・指導のもと.徐々に服用を中止または変更することが推奨される。
b. 患者がまだ不安定であったり.再発のリスクが高い場合には.徐々に抗精神病薬に切り替える；あるいは.リチウムを徐々に中止して妊娠3ヶ月後に再導入する（授乳の予定がなく.これまでの治療でリチウムが他の薬剤より有効であることが示唆されている場合）ことが推奨されるが.これはリスクが高いため.医師が患者および患者の家族と話し合い.長所と短所を十分に検討した後に決定することである。
c. 妊娠中に躁転したことがあり.過去にリチウムでのみ良好な治療を受けていた場合.詳細なリスク検討を行った上でリチウムの継続使用を検討することもありますが.リスクの高い薬の使い方であるため.医師が患者や患者の家族と話し合い.長所と短所を十分に検討した上で決定することが必要です。
d. 妊娠中にリチウム塩の服用を継続する場合は.血中リチウム濃度（0.6～1mmol/L）を4週間ごとに.妊娠36週以降は出産後24時間まで毎週観察し.常に血中濃度に応じて薬の量を調節することが推奨されています。
III.計画外妊娠
1.妊娠の迅速な確認。
2. バルプロ酸.カルバマゼピン.ラモトリギンの服用を医師の監督のもとで中止すること。
3. 妊娠3ヶ月以内で状態が安定している場合は.リチウム塩を4週間以上かけて漸減し.胎児の先天性奇形のリスク（ebstein malformation 0.005 %→0.01～0.005 %）を患者に伝えることが推奨されるが.個々の患者に対する具体的治療計画は医師の問診が必要である。
4.妊娠中にリチウム塩の服用を継続する場合は.4週間ごと.妊娠36週以降は毎週.出産後24時間まで血中リチウム濃度をモニターし.血中濃度に応じて常に薬剤量を調整することが推奨されます。
5.薬物療法において優先的に使用する抗精神病薬について
6. 妊娠を継続するかどうかの適切なスクリーニングとカウンセリング.および胎児リスクの検査.新生児には完全な小児科的評価が必要。
7.薬の移し替えや交換がより困難な場合は.入院をお勧めします。
IV.妊娠中の急性躁病
1.抗精神病薬を服用している場合は.より強力な抗躁作用のある他の抗精神病薬への増量.併用.切り替えを検討すること。
2.現在.抗精神病薬を服用していない場合.抗精神病薬の追加や切り替えを検討する。
3. 患者が抗精神病薬にうまく反応せず.躁病エピソードがひどい場合は.ECT.リチウム塩.バルプロ酸の切り替えや同時投与を検討し.胎児に起こりうる薬のリスクについて患者とその家族に詳しく説明すること。
4.バルプロ酸を使用する場合は.できるだけ有効量の少ないものを使用し.カルバマゼピンを除く薬剤との併用を考慮し.最大投与量は1g/日を超えないことが推奨されます。
私の個人的な経験では.選択肢1と2.すなわちほとんどすべての症例は.抗精神病薬でコントロールすることが可能です。
6.躁病の症状が重く.コントロールが困難な場合は.入院をお勧めします。
V. 妊娠中の急性期うつ病エピソード
1.軽度・中等度のうつ病は.通常.医師の指導のもと患者の積極的な自己調整.家族の支援・協力.精神療法.光線療法.睡眠遮断療法などの非薬物療法を中心に.必要に応じて抗うつ薬を使用しながら.精神科でのフォローアップを充実させることで治療します。
2.大うつ病性障害では.薬物療法と精神療法の併用が推奨される。 薬物療法は.患者の病態や既往薬の特徴に応じて選択し.通常はSSRI単独（パロキセチンを除く）.または他の薬との併用.電気けいれん療法との併用を行い.治療に潜在するリスクを伝え.事故防止のために病状の変化をよく観察している。
VI. 出産前検診
1.バルプロ酸.カルバマゼピン.リチウム塩などの薬を服用している場合は.妊娠20週までに血清・羊水中のαフェトグロブリン値などの神経管発達異常の検査と高解像度超音波検査.妊娠16～18週には心血管系発達異常の検出と葉酸補給のための胎児心エコーが推奨される。
2.妊娠中及び周産期には.肝代謝.腎排泄.血液量.血漿蛋白結合率が変化するため.妊娠中は薬剤を調整し.血中濃度をモニターする必要があります。 陣痛時には母体の血液量が著しく減少するため.通常.本剤の投与量を減らす必要があります。