SLEは多臓器に及ぶ自己免疫疾患であり.患者の60％から80％が腎臓を侵され.主に蛋白尿や血尿として臨床的に現れ.腎機能異常の有無にかかわらず.ループス腎炎と呼ばれる症状を呈します。
SLEの腎臓障害はループス腎炎と呼ばれ.海外では10万人あたり50例.中国では10万人あたり70例の発症率となっています。 病理学的検査では.SLE患者の約90％に腎臓の障害が認められます。 その臨床症状は複雑で.一般的な発疹.関節痛.発熱.羞明.脱毛.多臓器・全身障害に加えて.腎障害が顕著で.血尿.蛋白尿.浮腫.高血圧.腎機能障害として現れる。
ループス腎炎の病理学的タイピングは.個々の臨床治療の指針となり.予後を決定する上で非常に重要である
WHOタイピング：1．
1.正常糸球体型（WHOタイプI） このタイプは極めて稀である。
糸球体構造の異常はなく.免疫複合体の沈着もない。
チラコイド糸球体腎炎（WHOⅡ型） 病変がチラコイド領域に限局している。
光学顕微鏡では.構造的な異常が見られない場合（IIa型）と.単核細胞やチラコイド領域の過形成が見られる場合（IIb型）があります。 免疫蛍光法では.チラコイド領域にIgG.C3.C4.C1q.さらにIgA.IgMの粒状沈着が見られ.時にはIgGの線状沈着も見られます。 電子顕微鏡で見ると.チラコイド領域に電子密度の高い沈着物があり.糸球体上皮ペディクルが分節的に失われていることがわかる。 このタイプでは.尿細管.間質.血管の異常がないことが多い。
焦点型分節性増殖性糸球体腎炎（WHO III型）が多い。
約30％を占めます。 光学顕微鏡で見ると.チラコイドの病変を基準に.半数以上の糸球体は正常であり.病変のある糸球体は分節的な細胞の過形成を示し.細胞の壊死を伴うこともあります。 免疫蛍光法では.チラコイド領域と毛細血管壁に少量のIgG.IgM.IgA.C1q.C3.C4が認められ.プレパラートの粒状沈着が見られる。 電子顕微鏡で見ると.内皮下とチラコイド領域に電子密度の高い物質の沈着が見られる。
4.びまん性増殖性糸球体腎炎（WHO IV型）は.最も重症で一般的な疾患です。
約半数を占めています。 光学顕微鏡で見ると.ほぼすべての糸球体が著しく変化しており.チラコイド細胞や内皮細胞の増殖.白血球の凝集.多くの細胞の変性.基底膜と内皮細胞の間にチラコイド細胞が挿入され.三日月状になっていることが確認できる。 ワイヤーループ状の病変とヘマトキシリン小胞の存在は.しばしばループス腎炎の診断を示唆します。 さらに.ヒアルロン酸血栓が存在することもあり.免疫蛍光法で糸球体のすべての領域.特に内皮下にIgG.IgM.IgA.C1q.C3.C4.C5-9.まれにIgEの粒状沈着を確認することができます。 電子顕微鏡では.主に内皮下領域とチラコイド領域に著しい電子密度の高い沈着が見られる。
5.膜性ループス腎炎（WHOV型）は少ない
光学顕微鏡で見ると.特発性膜性糸球体腎炎（Va）やびまん性チラコイド病変（Vb）と類似していたり.局所的な細胞増殖と硬化（Vc）.びまん性増殖性腎炎の変化（Vd）を伴うことがあります。 免疫蛍光法では.毛細血管壁に沿ってIgGIgM.IgA.C1q.C4.C3.C5-9の粒状沈着が見られ.IgGとC1qが最も多く.またチラコイド領域にも見られます。 電子顕微鏡ではチラコイド領域.内皮下.尿細管間質に電子密度の高い沈着物が認められ.ループス腎炎と診断された。
6.糸球体硬化性病変（WHOタイプVI）が主体で.他の病変を欠くもの。
7.血管異常と尿細管間質性炎症 血管異常は多岐に渡る
典型的な高血圧性動脈硬化症や小動脈の変化が多く.小動脈や糸球体に入る小動脈が優位で.血管壁での血漿蛋白凝集.内皮細胞の腫脹.破壊.内腔の狭窄.閉塞が現れ.壊死性動脈炎は稀である。 間質性炎症細胞浸潤は一般的で.しばしば尿細管の萎縮や壊死.尿細管基底膜の肥厚.間質.尿細管基底膜.尿細管周囲毛細管への沈着などを伴い.これらの糸球体外への沈着はしばしば糸球体病変の活性や糸球体細胞増殖の重症度と相関しています。
2003年のISN/RPS分類基準では.ループス腎炎は6つのタイプに分類されています。
I型は.チラコイド膜の軽度の病変を伴うループス腎炎です。光学顕微鏡では基本的に正常ですが.免疫蛍光法でチラコイド領域への免疫複合体の沈着が確認できます。
II型はリンパ増殖性ループス腎炎：光学顕微鏡でチラコイド細胞の増殖またはチラコイド間質の増加を認め.チラコイド領域に免疫複合体の沈着を認め.免疫蛍光顕微鏡または電子顕微鏡で上皮下または内皮下に少数の孤立した沈着が認められます。
III型は.局所性ループス腎炎：全糸球体の50％未満が侵され.活動性病変または不活性病変.局所性.分節性または球状病変.毛細管内外増殖性病変を呈することがあります。 III型(A)は活動性で.巣状過形成性ループス腎炎を呈し.III型(AC)は活動性で慢性病を伴い.巣状過形成性硬化性腎炎を呈し.III型(C)は慢性で巣状硬化性腎炎を呈し.III型(C)は慢性で巣状硬化性腎炎を呈します。
IV型はびまん性ループス腎炎で.全糸球体の50％以上が侵され.典型的にはびまん性の内皮下免疫複合体沈着があり.チラコイド病変を伴うか伴わないかです。 糸球体病変は.びまん性分節性ループス腎炎（関与した糸球体が分節性病変として現れる）とびまん性球状ループス腎炎（関与した糸球体が球状病変として現れる）に分類されます。
IVS(A)型は活動性分節性過形成性ループス腎炎.IVG(A)型は活動性球形過形成性ループス腎炎.IVS(AC)型は慢性分節性過形成硬化性ループス腎炎と.IVG(AC)は慢性球形過形成硬化性ループス腎炎.IVS(C)は慢性分節性硬化性ラップスネフリッ ト.そして IVG(C) 型は慢性球形硬化性ラップスネフリッ トと.それぞれのタイプで活動性があります。
V型は膜性ループス腎炎で.光学顕微鏡でチラコイド病変を伴う.あるいは伴わない上皮下免疫複合体沈着が認められる。 免疫蛍光顕微鏡や電子顕微鏡では.連続した免疫複合体の球状または分節状の上皮下沈着が認められる。 V型はIII型やIV型と併存することが多い。
VI型は進行性の硬化性ループス腎炎で.糸球体の90％以上が球状に硬化しています。
活性病変とは.毛細管内細胞増殖.核断片化.フィブリノイド壊死.糸球体基底膜の破壊.細胞性または線維性半月形成.白金耳と定義されます。 慢性病変は.分節性または全体的な糸球体硬化.線維性癒着.線維性半月形成の存在によって定義されます。
ループス腎炎の治療法
ループス腎炎の治療には.グルココルチコイドと細胞毒性薬が従来から選択されていますが.克服しがたい重大な副作用があるため.今後の治療では.この2種類の薬の使用を最小限にすることが目標となります。 増殖性ループス腎炎の治療には.急性期には寛解の導入.安定期には長期の維持が必要です。
グルココルチコイド：経口高用量グルココルチコイド導入療法［プレドニゾン 1.5-2.0 mg/（kgd）］は主に重度の活動性びまん性増殖性腎炎に適応され.寛解後は徐々に減らし.最低有効量で維持するか.中止することもあります。 しかし.単剤療法は効果がなく.再発しやすく.副作用も多い。 そのため.他の免疫抑制剤との併用が推奨されます。
グルココルチコイドとシクロホスファミド（CTX）の併用：グルココルチコイドを経口または静脈内投与し.CTXも経口または静脈内投与できる。 現在推奨されているCTX静注レジメンは.0.5～1g/m2を月1回6カ月間投与し.その後3カ月ごとに同じ量を2年間投与するものです。 CTXを経口投与する場合は.1.5～2.0mg/(kgd)を投与する。 CTXは経口投与に比べ副作用が少ないため.現在では静脈内投与が広く行われています。 このレジメンは主にNIHレジメンをベースにしています。 しかし.急性腎炎の臨床症状を呈し.大量の半月形成や壊死を病理所見とするループス腎炎に対しては.CTXショックとグルココルチコイド静注（MPP）を併用することが推奨される。MPP療法は.メチルプレドニゾロン0.5～1.0g/日を3日間静注した後.プレドニン1.5～2.0mg/（kgd）静注というものである。
メチルプレドニゾロン（MMF）：MMFとCTXを比較した4つの無作為化比較試験研究のメタアナリシスでは.MMFは増殖性ループス腎炎の寛解誘導治療においてループス腎炎の活性を抑制し.CTXと同等の効果を示し.完全寛解率はともに同等で感染.白血球減少.肝機能障害などの副作用は少なかったと報告されています。 このことは.MMFに何らかの優位性があることを示唆している。 しかし.MMFが重症ループス腎炎患者においてCTXと同じ効果を発揮するかどうか.MMFがプレドニゾンの投与量を減らせるかどうかは.多施設.大規模サンプル.長期の臨床試験でまだ確認されていない。
リツキシマブ（リツキサン）：CD20陽性B細胞の働きを阻害するマウス・ヒト型キメラ抗CD20モノクローナル抗体で.今後の重要な開発動向の一つになると思われます。 リツキシマブがループス腎炎の活動性を有意に改善し.患者さんの尿蛋白を減少させることが.少量のサンプルで行われたいくつかの研究で明らかにされています。 しかし.投与量や投与時期.他剤との併用可否.長期的な副作用などについては.さらなる検討が必要です。
アザチオプリン（AZA）：近年.シクロホスファミドによるショック寛解後.アザチオプリン維持療法を経口投与に切り替えることが提唱されています。AZAの投与量は1～2mg/（kgd）経口投与で.プレドニゾン0.2～0.3mg/（kgd）を追加しますが.安定した後は減量して休薬することができます。
シクロスポリンA（CsA）：CsAは.増殖性ループス腎炎における寛解導入および長期維持に使用することができます。 低用量CsAの総合的な有効性はCTX治療と同等であることを示す研究もある。 しかし.CsAには肝・腎毒性.高血圧.多毛.歯肉過形成などの副作用があるため.現在.ループス腎炎の治療の第一選択薬としては使用されていない。 塗布中は患者のCsA血中濃度をモニターし.速やかに投与量を調節すること。
Radix Polygoni: 20-40mg, tid, po. 肝障害や白血球減少などの副作用.月経障害に注意するが.中止すれば回復する。
一般的な治療：安静.食事療法.利尿.血圧低下.抗凝固療法.各種合併症の予防など.患者の状態.原発性糸球体疾患の治療に応じて参照する必要があります。 漢方薬は症状を軽減し.西洋薬の副作用を軽減することで治療効果を高めることができます。 結論として.増殖性ループス腎炎の予後は.近年.多数の新しい免疫抑制剤の使用により.大きく改善されました。 しかし.その臨床効果を検証するためには.今後.より多くのランダム化比較試験が必要です。
注意と予防
1.物理的要因に注目する
SLEの有病率は近親者で5-12％.一卵性双生児では69％と高く.ループス患者の近親者ではリウマチ性皮膚筋炎.乾燥性強皮症.乾癬など他の自己免疫疾患の有病率も高く.さらに一卵性双生児では.SLEの有病率も高くなります。 患者のテストステロン値が低いことは.ループス腎炎の発症に内分泌因子.特にエストロゲンが関与していることを示唆しており.したがって.自己免疫疾患を持つ親族を含む自己免疫基盤を持つエリテマトーデス患者には.厳重な警戒が必要です。 発症したら.自己免疫疾患について考えよう 自己免疫疾患になったら.ループス腎炎が発症して腎障害を起こさないように.積極的に治療することが必要です。
2.アクティブトリートメント
ウイルス感染症 最近の実験的研究により.ループス腎炎におけるウイルス感染が.全身性エリテマトーデスの発症に関係している可能性があることが判明しています。 したがって.各種ウイルス感染症.特に上気道ウイルス感染症は.「風は万病の元」であり.多くの大病が風邪やインフルエンザから始まるため.決して軽く考えてはいけない「小病」であり.積極的に治療すべきなのです。
3.薬物の毒性に注意する
ループス腎炎に関係する薬剤としては.ヒドラジンピリダジンプロカイン.アミドイソニアジドメチル.ドーパクロロプロマジン.キニジンなどがあり.特に前二者が多く.薬剤中のヒドラジンアミドスルフヒドリル基と関係があると思われます。
4.日焼けをしないようにする
ループス腎炎を悪化させる紫外線照射は.紫外線がDNAをチミン二量体に変換して抗原性を高め.全身性エリテマトーデスの発症に寄与するため.より一般的なものとなっています。
5.ダイエット
ループス腎炎-感染予防 ループス腎炎の患者さんは.タンパク質.ビタミン.ミネラルなどの栄養を十分に摂取し.軽めのものが適切です。 水と塩分は適度に制限すること。 重いタバコ.アルコール.刺激の強い食べ物は避けてください。 ビタミンDは.骨粗鬆症に効果があります。
6.エクササイズ
運動は血行を促進し.心肺機能を向上させ.筋肉や骨を丈夫に保つなど.患者さんを含むすべての人にとって有益なものです。 (歩くこと 無理は禁物です。 ただし.関節に炎症がある場合は適さない。
7.感染予防
病気の影響やステロイド剤.免疫抑制剤の副作用により.一般的に患者さんの免疫力は低下し.細菌の侵入を受けやすくなり.様々な臓器に感染症を引き起こす可能性があります。 一般的な感染症には.呼吸器感染症.尿路感染症.消化器感染症.創傷感染症などがあります。
8.情緒的な調整
突然の事態にループス腎炎と診断された患者さんは.精神的に打ちのめされ.うつ病.不安.落ち込み.怒り.罪悪感.否認などの症状に悩まされることが多いようです。 しかし.感情と病気は表裏一体であり.相互に影響し合っているのです。 そして.患者さんは身体的・心理的な困難に直面することになります。 この戦いに勝ち.状態を良くするために.気分をハッピーに保つことが大切です。 また.家族や友人が思いやりを持ってサポートしてくれることも重要です。