患者×××さん.女性.36歳。 2011年3月21日.「気分が悪く.人の声が無意識に聞こえ.無害と言う状態が4ヶ月近く続いている」ということで来院されたそうです。
病歴：2010年末から原因不明の精神異常が始まり.主に不眠.気分不良.社会活動への参加拒否.どこからともなく人の声が聞こえる.仕事には行けるが気力が低下することが多い.人間である意味がないと感じる.死を考えることもある.などの症状が現れた。 この2カ月間.病状は悪化し.本人は「職場に自分を狙う者がたくさんいる」と訳のわからないことを言い.職場に行きたがらない。 夜も寝ないで.ぶつぶつ言ったり.侮辱の言葉を浴びせたりすることもあった。 ある時.家族に「誰かが自分を暗殺しようとしているから.バルコニーから飛び降りる準備をしていた」と言ったことがある。 彼は.多くの人が自分のことを話し.自分を殺そうと計画しているのを聞いていた。 機嫌が非常に悪く.食事もしたがらず.風呂にも入らないことが多く.いろいろなことに興味を示さなくなった。 病気の悪化の前後に発熱.痙攣.昏睡などの症状がなく.自殺行為もないこと。
過去および個人歴：大きな身体疾患やトラウマなどの既往歴はない。 普段は社交的で対人関係も良好.喫煙やアルコール依存症ではなく.密輸歴も否定しています。 家族関係は良好です。
家族歴：叔父に精神障害の既往があり.その詳細は不明である。
身体検査で異常な徴候はない。
補助的な検査：頭蓋CT.生化学検査などには異常がなかった。
精神検査：意識ははっきりしている.方向感覚は正常.接触は受動的.診察はまだ協力的.年齢と容姿は一致している.きちんとした服装をしている。 診察室では不安と恐怖で泣き続け.とても気分が悪いと訴えていました。 低い声で話し.質問に答え.首尾一貫して考える。 尾行され.多くの人が自分に危害を加えようとしていると感じ.死のうと思うことがあると言うのです。 家族に申し訳なく.強い罪悪感を持っている。 自覚がない。 記憶力.中程度の知能。
診断名：精神病症状を伴ううつ病
治療歴。
1.初日処方。
ライザップ 5mgQd.
クエチアピン 50Qn
2.ライザップは4日間かけて20mg/dに.ケチアピンは1週間かけて600mg/dに漸増させた。
3.5日後.患者の気分はやや改善し.不安の改善も見られた。
4〜10日頃.患者の気分は徐々に改善され.自意識過剰の幻覚は消失した。 幻覚の消失に伴い.妄想症状も徐々に消失していきました。 7月上旬に過度のおしゃべりや大げさな表現などの躁病の症状が現れました。 Lysopを10mg/dに減らし.Depakeneを1,5/dに徐々に追加した（7月22日のバルプロ酸血中濃度90,50ug/ml）。 3週間後.患者さんの気分は安定しました。 現在.患者は正常に行動しており.外来でのフォローアップを遵守している。
治療経験。
1.ライザップは.不安症状を伴ううつ病に効果が高く.作用発現が早い。
2.大きな不安を伴ううつ病は.特定のタイプの精神障害である可能性があります。
発表が予定されているDSM-5では.うつ病の診断に変化が見られるかもしれません。
(1)変更点1：不安抑圧型混合障害を新設した。
a. うつ病性障害の症状基準のうち3つまたは4つ（抑うつ状態および/または快楽障害を含むこと）を有し.さらに不安障害を有する。
b. 症状が少なくとも2週間持続し.現在.うつ病または不安神経症の他のDSM-IV診断基準を満たさない（両者が同時に存在すること）。
c. 不合理な心配.不快な心配にとらわれる.リラックスできない.筋肉の緊張.何か恐ろしいことが起こるかもしれないという恐怖.などのうち2つ以上を満たす場合.不安障害が確認されることがある。
(2) 変更点2：混合エピソードの分類を.混合特性型に変更する。
初期に提案された混合形質型の基準
a. 躁病.軽躁病.うつ病のエピソードに適用される。
b. 混合特性型：感情障害のエピソード全体を通して症状があり.両方のエピソードで診断基準値以下であるもの。
3.精神病症状を伴ううつ病は.現在.うつ病のサブタイプに分類されていますが.いくつかの条件から.別の病気のカテゴリーである可能性が示唆されています。
精神病症状を伴わない大うつ病性障害よりも自殺の危険性が高く.再発しやすいとされています。 この病変のうつ病症状は.例えば.激しい精神運動性興奮を生じやすいこと.日周リズムが重いことは稀であること.ほとんどの患者が病前A型人格行動をとることなど.精神病症状のないうつ病とは顕著に異なるものである。 この病変の予後は比較的不良である。 この病変はECTで治療するのがよい。 この病変のある患者さんでは.脳室や溝の拡大などのMRIの変化が見られることがあります。
4.精神病症状を伴ううつ病は.臨床的にあまり認識されておらず.誤診されやすい。
精神病症状を伴ううつ病は.比較的よく見られるタイプのうつ病です。 統計によると.このタイプの患者は.うつ病の入院患者の25％を占めるという。 精神病症状を伴わないうつ病や統合失調症と誤診されることが多く.不適切な治療が行われることがあります。
5.精神病症状を伴ううつ病は.双極性うつ病の可能性が高い。
大うつ病の初回エピソードで精神病症状が見られたこと.家族歴が陽性であったこと.発病前の性格が外向的であったことは.そのような患者が最終的に双極性障害を発症する可能性を高めると予測されます。