中医学は.今も昔も.病気の治療や予防.人類の繁栄に欠かせない自然科学の一つです。 古今東西.名医と呼ばれる人で.腸チフスの論文をマスターし.経典の処方を用いなかった人はいない。
景方とは：景方とは.辞書によると.漢方医学で使われる用語で.古代の処方本の総称である。 後世.漢の時代には『金奎夜』などに対して『景方』と呼ばれるようになった。 経典の特徴は.味が単純であること.用法が正確であること.加減が柔軟であること.治療効果が優れていることです。 腸チフスに関する論文は.397条.113処方を収録している。 臨床の現場で.どのように自分自身を導いていけば.思考の幅を広げ.その考え方を臨床診断に生かすことができるのだろうか。 以下は.腎臓病治療の臨床経験を組み合わせて.ご自身の見解を述べています。
I.古典に親しみ.症状を見極める処方箋の選択
症状に適した処方.多くの症状の全体像を反映した処方.そして規定に沿った処方を選択する必要があります。
症例1 45歳女性.寒さと風が怖く.昼夜関係なく汗をよくかき.手足の関節に痛みがあり.尿路感染症が頻繁に起こる。 腸チフス論? 日病論』第19条：「日病で汗をかき.さらに漏水し.悪風.排尿困難.手足の軽い衝動.屈伸困難がある場合は.桂枝加黄耆・根粒菌が主薬となる」とある。 3回の服用で.夜間の発汗はなくなり.日中の発汗も徐々に減り.1ヵ月後にはすべての症状が大幅に改善されました。 ですから.張仲景が最初に考えたのは.おそらく症状に応じた経典の処方だったのだろうと理解しています。 馮志倫氏は著書『張仲景の医学を読み解く』の中で.この記事を.汗のかき方を間違えたために「太陽面の虚証はまだ解消されていないが.少陰病の陰証に陥った」と解釈している。 また.”桂枝湯は太陽病.すなわち表陽証を治療し.桂枝加黄耆は少陰病.すなわち表陰証を治療する “と明記されています。 この処方は.Ephedra with Radix et Rhizoma Glycyrrhizae Tangに相当し.一方は少陰病で発汗のあるものを治療し.他方は少陰病で発汗のないものを治療するものである。 その違いは.片方は筋肉を解毒する桂枝と組み合わされ.もう片方は発汗を促す麻黄と組み合わされている点です。 臨床では.発汗.冷え.風.体の痛みなどを診ると.この処方を加減して使用するように言われることが多い。 この式は.日中や夜間に汗をかくかどうかに関係なく.加減して使われることが多いようです。
症例2【2011年内蒙古自治区農村部】男性45歳.長年鶏胸で心不全の既往がある。 今回の症状は主にめまい.頭痛.つっぱり痛.吐き気.顕著な悪寒で.「発作が起きると胸に上気して瞬時にめまいがするが.数日間の繰り返しの検査で血圧は高くなく.尿蛋白は痕跡である」と言う。 検診の日.舌は白く脂っぽくて.脈拍は厳しかった。 苓桂朮甘湯に五加朮湯を合わせて5回服用させました。 腸チフス論』第67条：”腸チフスで.嘔吐の後に下血し.心満し.気が胸に上り.起き上がる時に頭がくらくらし.脈が沈んで堅く.汗で月経が動き.体が振動して震える場合は.霊亀朮甘湯が主治医です。”とあります。腸チフス論』第377条.”頭痛を伴う乾嘔吐と唾液には五積湯を適応する”。 2回服用したところ.頭のフラつきは止まり.吐き気も止まり.胸のつかえもなくなりました。 前回.原末をさらに10回処方したところ.症状はかなり改善されたのですが.今回はどうでしょうか？
もちろん.複雑な症状を1つの処方で治す必要はなく.2つ以上の処方を併用することも可能です。 腸チフスの論語を覚えるには.まず条文に慣れることが第一のハードルです。 条文を覚えて症状を把握すれば.尿ルーチンや各種検査指標にこだわらずに.処方が見えてくるはずです。 初めて腸チフスの理論に触れる方にとっては.とても効果的な応用方法だと思います。
第二に.統合.機械キューブを知っている
記事は身近で.臨床応用も便利.この時.私たちはよく患者を見る.時には記事が完全に自分の望む症状に対応していない.この時.あなたはすでに一定の考え方やアプリケーションは腸チフスの病因の自分の把握を持っています。 すべての症状を説明し終わると.表.陰陽.寒熱.品物の虚実の処方を作成しますが.これも処方を覚える段階かもしれません。
症例3 62歳男性.1年前から尿蛋白が見つかり.15年前から肺胞.肺結核の既往あり.初診時体重150kgだったが.受診時92kgしかなかった。 症状は.悪寒.脱力感.食欲不振.四逆.腹部膨満感.時に咳.口渇.動悸.乾便.5～6日に1回.浮脉。3日前に漢方クリニックで下剤を中心に頓服を服用.1日5～6回便が出る。 痰咳耀（たんせきよう）：外台風陵飲.痰と心胸の間のしつこい水の治療に.水を吐いた後.心胸の間の虚と気の充満で食べられず.痰と水を排除して食べられるようにします。 腸チフス論』第71条「太陽病は.汗をかいた後.胃が乾燥してイライラして眠れない.水を飲みたい人は少しずつ飲んで.胃を治すようにする。 脈が浮き.尿が不利で.微熱と口渇がある場合は.五苓散を用います。 説明：太陰虚寒に日陽明症候群を併発。 1ヵ月後.体重は102kgに増加し.便は1日1回出るようになった。 この患者さんは.太陽の表面と内部に入る熱に不足があると診断されました。 詳細な問診.症状の分析.病態の把握.外陰陽の虚実.内熱外寒の虚実の把握により.薬を処方.投与したところ.非常に効果的であった。
症例4 中学生の女性（18歳）は.2012年6月5日に初めて受診しました。 ご本人の訴え：2年前から夜間排尿があり.10回以上目が覚め.尿の出方は半プラスから1プラスで数回チェックされています。 症状は.腰の冷え.手足の冷え.頻尿.夜間に顕著.口がやや乾く.飲酒を嫌がる.睡眠不足.便通は正常.脈が細い.である。 ゴールデンホロスコープのポイントとは？ 風寒蓄積病脈証と治療章五臓「病腎.彼の体重.寒の腰.水の中に座っているように.水の形が.喉が渇いていない.排尿.いつものように食べて.病気は下焦.体の緊張発汗.寒さと濡れた服.腰の下の冷たい痛み.腹部が5千お金のように重い.甘江苓膠唐が主力」です。 投与2週目には夜間発作が2回に減少し.3週間の継続投与で夜間発作が見られなくなりました。 クリニックに来たとき.彼は嬉しそうに笑っていた。 手足の冷え.冷え性の悪さ.夜の精神状態の悪さ.寝つきの悪さと夢うつつの悪さ.口渇などの症状が重なり.これは孫陽明病.腰の冷えと夜の頻尿は太陰虚寒.腰の冷えと多尿なので.処方と証を合わせてすぐに結果が出るようにしました。
症例5 患者.男性.20歳。 2010年7月13日.「10日前から断続的に両下肢の腫れがあり.4日前から発熱により悪化した」ことを主因に入院した。 入院時.尿蛋白（3+）.血漿アルブミン13.9 g/L.尿素窒素8.6 mmol/L.クレアチニン 88.3 mmol/L.尿酸 414.3 μmol/L.グルタミン酸トランスアミナーゼ175 U/L.アスパラギン酸アミノトランスアミナーゼ84 U/Lが認められ.診断は「ネフローゼ症候群.不安・うつ.肝機能異常のため」とされました。 調査中」です。 入院前に4日間発熱し.外部病院で4日間セフロキシムによる治療（正確な投与量は不明）を受けたが.発熱は治まらなかった。 入院時.体温は38.5℃.緊急の胸部X線検査で胸水が貯留していることが判明した。 発熱と悪寒.発汗なし.口渇.イライラ.食欲不振.吐き気.睡眠不足.便秘.3日間便が出ない.両下肢の浮腫などである。 舌は赤色で.白く厚く油膜があり.浮いていて滑るような脈がある。 処方：煎じたエフェドラ10g.ビターアーモンド12g.シナモンスティック6g.煎じたリコリス9g.生石膏60g.ルバーブ5gのワイン煮。 温めた煎じ薬を緊急で1回服用した。 1煎服用後.体温は平熱（36.5℃）に戻り.腋窩.背中.鼠径部に発汗がみられました。 便通は5回でしたが.精神症状はかなり改善されました。 2回目の漢方薬の煎じ汁の残りを飲まず.軽い食事をするよう指示された。 2010年7月15日.尿蛋白が2+と再検査され.浮腫が消失した。 腸チフス論』第38条「日射病で.浮き沈みする脈.発熱.悪寒.体痛.発汗のないイライラがある場合は.大青竜湯が主薬」.第39条「腸チフスで.浮き沈みする脈.体痛はないが重く.はじめは軽く.少陰証がない場合は.大青竜湯を主薬とする。 “. 馮氏の「腸チフスに関するファックス」によると.「大青竜湯は麻黄湯と越婢湯の合方である」とあります。 証は表層的だが汗を出すことができず.内熱が外部に渡らないため.イライラして興奮する。 そこで.エフェドラ湯と越前湯を合わせたこの処方を用いる」。 この場合.患者の発熱.悪寒.重苦しさ.腫れ.白くて厚くて脂っぽい毛は.太陽の表証で湿を解消していない結果であり.胸が蒸れてイライラし.脈が浮いて滑るのは陽明内熱の結果である。 風寒を分散させ.内部の滞留熱を取り除くことを基本とした治療法です。 同時に越無湯も馮老が水腫を治すのに使った良い処方です。
3.明るいところで病気を見分け.暗いところで根拠を見分ける
上記のようなことは.病気の初期や慢性腎臓病の初期で.血尿や蛋白尿が軽度で.しかも自覚症状があまりないときに.よく当てはまる思考パターンであることがほとんどです。 慢性腎臓病は慢性の進行性疾患であり.臨床的には様々な治療法が選択され.時には大きな効果が得られないこともあり.この時.まず西洋医学での病名と漢方での定義.例えば水腫病.嘔吐病.頭痛病.腰痛病.渇血腎などの疾患を特定し.メカニズムの知識に基づいて処方や根拠を特定することが多いのですが.その際にも.この病名や定義に基づいた治療が行われます。
水腫性疾患は腎臓疾患の最も一般的な証拠であり.早期および後期の患者の両方に見られます。 Firstly, we have to identify what kind of oedema is present, primary or secondary glomerulopathy, and secondly, we have to select the prescriptions to warm the Yang and promote oedema, including Zhen Wu Tang, Ren Ren Ren Tang and Ling Gui Zhu Gan Tang; to invigorate the Blood and promote oedema, including Dang Gui Shao Yao Wan, Dang Gui Bei Mao Bitter Ginseng Wan and Pu Fei Wan; to promote the lung and promote oedema, including Ma Huang and Pei Zi Tang, Da Qing Long Tang and Yue Shen Tang; to benefit the Qi and promote oedema, including Fang Ji Huang Qi Tang and Fang Ji Fu Ling Tang; to nourish the Yin and promote oedema, including Pig Ling Tang and so on. 最後に.病気のメカニズムに応じて.強壮より攻撃.攻撃より強壮と処方を加減します。
症例6 Liさん.63歳.初診日2010年8月12日。 主訴：4年以上前から水腫を繰り返している。 1999年に「2型糖尿病・冠動脈疾患」と診断され.2005年に尿中の泡の増加が認められ「糖尿病性腎症」と診断され入院した。 グルコースを下げるためのインスリンと.血圧を下げるためのイルベサルタンによる治療が行われました。 症状は.まぶたや下肢の腫れが活動時に悪化し.脱力感や息切れ.腰下の冷痛.めまいや動悸.胸の圧迫感.乾燥便が2～3日で1行.夜間尿が2～4回/夜となります。 舌は淡紅色で.やや白っぽい油膜があり.舌の根元に停滞し.脈は弱い。24h尿蛋白定量：3.21g/24h。腎機能：Cr：165mmol/L.BUN：12.4mmol/L.UA：462mmol/L。診断名：慢性腎不全。 分化：濁りの内部蓄積と毒性.血液と水は好ましくない。 治療法：内臓の濁りを取り.血と水の循環を促進する。 これも冷え症なので.温める薬で鎮めるのが望ましいです。 処方：大黄に当帰を加えたもの.任蓮湯.方剤黄耆湯を加減して服用する。 処方：ルバーブ12g.Radix Aconiti（先に煎じたもの）15g.Astragalus 60g.Radix Ginger 15g.Radix Angelicae Sinensis 15g.Radix Paeoniae Alba 15g. Rhizoma Ligustici Chuanxiong 9g.Poria 30g. Radix Zedoaria 15g. Atractylodes Macrocephala 30g.Rasted Licorice 6g。 24時間尿蛋白定量：2.09g/24h.Cr：135mmol/L BUN：15.52mmol/L UA：387mmol/L 現在.2年間服用しているが.QOLは向上し.明らかな不快感の訴えはない。 24時間尿蛋白定量：1.32g/24h.腎機能：Cr：143mmol/L.BUN：11.8 mmol/L。
IV.中医学と西洋医学の融合.古代と現代の融合
西洋医学はいい加減でいいから.純粋な漢方薬を育てようという考え方もあります。 私の考えでは.中医学と西洋医学を融合させる能力を持った人材を育成することが.本当の意味での中西医結合だと考えています。 西洋医学の基礎がしっかりしていて.漢方医学の考え方がしっかりしている.西洋医学の欠点と漢方医学の長所を知っている.患者さんを前にして漢方治療を選択するときと西洋医学の治療を選択するときがわかる.これが最高レベルです。
では.腎臓専門医の最高レベルはどのくらいなのでしょうか。 巨視的な疾患同定と微視的な病理診断の両立を図ること。 病気の特定は前述したとおりですが.ではミクロパソロジーとどう組み合わせるのか。 例えば.原発性ネフローゼ症候群では.二次性腎疾患などに加えて.顕微鏡的病変.巣状分節性糸球体硬化症.チラコイド糸球体腎炎.膜性腎症.膜増殖性糸球体腎炎の5種類の病態がよく知られています。 現代医学では.病型によって投与方法が異なりますし.西洋医学を選んでも.単に漢方薬を選んでも.ホルモン療法や免疫抑制療法を一切拒否することは.やはり得策ではありません。 しかも.三日月状腎炎のように現代医学で介入しなければならない病型では.少しでも躊躇すると慢性腎不全の奈落の底に突き落とされることになるのだ。
ケース7 Yanさん.男性.58歳。 主訴：3ヶ月前から尿の色の異常が見られ.1週間前から血中クレアチニンが上昇していた。 現病歴：3ヶ月前労作後.尿色濃茶.尿量減少なし.脱力感を伴う。2日前腎機能検査：血中クレアチニン：426umol/L.尿素窒素：27mmol/L.カリウム：5.8mmol/L。尿ルーチン：潜血：3＋.蛋白：2＋.「血尿.蛋白尿は要調査」へ。 入院した。 2010-10-28: 尿ルーチン：蛋白1+.潜血3+; 尿沈渣：赤血球：全領域.変形率50%.白血球なし; 血液ルーチン：ヘモグロビン：99g/L.血小板. 76*10~9/L.血液生化学：BuN 29.8mmol/L, Scr 465umol/L, 24時間尿蛋白定量： 1.14g/2800ml 免疫系：ANA：1：3200.ds-DNA陰性.SSA：陽性.RNP抗体：陽性.両腎の超音波検査：左腎11.5*5.4cm.右腎 11.2*． 5.6cm.心電図：心房細動。 心拍数67-72回/分.入院時診断：全身性エリテマトーデス.ループス腎炎.急性腎不全。 西洋医学的分析：急性腎不全？ 一元的考察：IV型ループス腎炎が考えられるが.尿量の減少が見られない.二元的考察：間質性尿細管症に続発する薬剤に糸球体疾患が合併している。 中医学的診断：太陰少陰合一病.腎陽虚.脉虚滞。 治療法：Methylprednisolone 48mg を 1 日 1 回経口投与する。 漢方薬は.陽を温めて気を益し.瘀血を解消して水滞を解消するものが処方されました。 鎮五湯.方剤婦霊湯.Angelica Paeoniae Sanを経口投与した。 11月24日：腎機能：血中クレアチニン226umol/l.BUN27.1mmol/l.血算：白血球：7.23*10~9/L.ヘモグロビン：104g/L.血小板：107*10~9/L外来で経過を観察している。 2010年12月31日再入院：20日前の風邪から発熱.咳・痰.喘鳴.Tmax39.0℃.朝発熱.12月14日当院外来胸部X線：胸部対称性.肺の組織肥厚.右肺にラメラ高密度影.血液ルーチン：WBC 4.2×109/L.RBC 2.23×1012/L,Hb 82g/L,PLT 38×109/L 109/L.尿ルーチン：BLD 3+, PRO 2+.同日北京三甲西病院で受診し.肺感染症.肺真菌症と診断された。 肺は前回と同様.両肺に間質性病変.両側胸水.心嚢液.腹水があり.まだ咳や痰がある。 体温は37〜38.5℃.両下肢の浮腫は軽度.黄白色の痰を吐く.息切れ.動作時の喘鳴.胸痛なし.喉の乾燥.舌痛.口のひび.食欲.少食.乾燥便.一日1行.尿量約1000ml.睡眠可能である。 根拠：脾湿不足.肺陰虚。 治療：脾を強め湿を解し.陰を養い肺を清め.痰を解し咳を鎮める。 桑白皮15g.骨皮15g.生石膏15g.アーモンド10g.乾フー10g.プラティコドン根10g.シケ10g.グアポウ15g.トウキ10g.メドラー10g.根茎20g.桃核10g.シェンク10g.カンゾウ根茎10g.マルバ10g 2011-12-10 尿定期：タンパク質±.潜血1+.赤血球3～6/-. HP；ルーチン血液：白血球：6.31*10*9/L.ヘモグロビン：125g/L.血小板：104*10*9/L。血液生化学：尿素窒素7.2mmol/L.クレアチニン124u/L.尿酸495u/L。免疫系：ANA：1:1000.IgA, IgG, IgM.C3正常。 現在も外来で経過観察中。
お経の処方であれ.時代の処方であれ.病気を治すことができれば.それは良い処方であり.医者と病気の間には.このような比喩的な差別関係も存在するのです。 医師として.三次病院であろうと一次病院であろうと.病気を治し.人を生かすということは.医師として守るべき基本的な原則です。 私の恩師である陳逸普教授は.「どんな病気も治せないのではなく.見抜けないことが怖い」とよく言っています。馮志倫氏も.腎臓病の臨床治療にホルモンを応用することに反対はしていません。
常に探求し.議論し.病気と闘う信念を持ち続け.真の現代医師を目指しましょう