経皮的腎臓内視鏡検査は低侵襲な手術ですが.リスクもあります。 術者と患者の双方がそれらを認識することが重要である。 出血 術中出血は.最も一般的で危険な合併症である。 腎臓は血行が良く.繊細な質感を持つ臓器です。 腎臓の血管は分節化されており.腎動脈は前群と後群に分けられ.中央にはブローデルスラインと呼ばれる無血管帯があり.前群は頂部.上.中.下となる。 穿刺部位はできるだけBrodel線に近いところを選び.深すぎないように.できれば腎菱形の丸天井まで穿刺することが望ましい。 穿刺部位の選択は.最良の結果.最もきれいな結石.最も速い結石除去.最も少ない腎臓へのダメージ.メインサンプルの出血を達成できる最小数の穿刺チャンネルで.包括的なものであるべきです。 同時に.穿刺の位置も.周囲の臓器に最小限の損傷を与えるか.あるいは与えないようにする必要があります。 出血を防ぐために：まず.十分な術前準備.血液の準備.術前血液検査.貧血や血液凝固機能異常のある患者への手術禁忌など。 次に.穿刺回数を極力少なくし.穿刺部位は腎臓の背側や血管幼若部位を選ぶようにすることです。 第三に.作業時間を最短にすること.必要なら石を分割して除去することです。 四つ目は.手術後に腎臓のドレナージチューブを一時的に留めて止血することです。 第五に.手術中に鏡を大きく動かしたり揺らしたりすると.腎実質が破れて出血することがあるので.なるべくしないようにする。 第六に.手術中は常に患者の状態や出血に注意し.時間内に手術を終了することである。 手術中に太い血管に穴が開いていることが判明した場合は.手術が遅れないように適切な処置や開腹手術への変更.インターベンション手術による止血を行う。 外科的穿刺の際.腎臓の実質が厚い場合.あるいは穿刺後に鏡体が活発に動きすぎると.充填液や洗浄液の色が濃くなったり.穿刺路から真っ赤な血液が流れ出したりするので.患者の状態に応じて.手術を中止するか.鏡体による圧迫で止血することができる。 静脈または腎実質の断裂であれば.出血はそれほど激しくなく.通常は手技終了後に局所圧迫とドレナージチューブのクランプで止めることができます。 動脈や大血管の出血であれば.高選択的腎血管繋留術によるインターベンション治療が適応となります。 腎盂の裂傷 腎盂の裂傷は穿刺時の損傷によるものと.結石破砕時の弾道レーザーや超音波によって生じることがある。 また.局所の炎症や過去の手術歴により局所の組織が脆弱な患者さんは.怪我をしやすいと言われています。 これらの傷は.排水さえ確保できれば回復する場合がほとんどです。 水毒性 経皮的腎臓手術では.術野を確保するために大量の生理食塩水が注入される。 処置に時間がかかりすぎたり.洗浄液の圧力が高すぎて患者が水を吸収しすぎると.水中毒になることがあります。 通常.患者は全身麻酔下にあるため.臨床症状は明らかではなく.主に心拍数の急増.後日.不整脈.血圧の変動.低体温などの形で現れます。 手術時間が長いので.医師が注意する必要があります。 心血管系疾患の既往がある患者さんでは.心不全の発生を防ぐために.心血管系の症状に特に注意する必要があります。 手術時間が長く.腎実質損傷や腎盂裂傷のある患者には.洗浄液の圧力に注意する必要があります。 術中の周辺臓器の損傷 経皮的腎結石摘出術では.穿刺時.抜石時にかかわらず.胸膜.腸管.腹膜.重要血管.尿管などの周辺臓器を損傷する危険性があるため.術中に周辺臓器の損傷を防止するための処置を行います。 したがって.腎臓穿刺の際には.穿刺の方向だけでなく.穿刺の深さにも常に注意を払い.深いよりも浅い方が良い.優しく繊細に操作する.操作中に起こりうる状況を正確に判断することが重要です。 腎臓を取り巻く臓器は.図に示すように.左から.腎臓の外側の上に脾臓.外側の下に下行結腸.内側の前に胃.腎臓の先端の前に膵臓の尾があります。 右側は.腎臓の外側が肝臓.内側の前方が下行十二指腸.外側の前下方が上行結腸で.両側の腎臓の後方には臓器が少なく.上腎極にはすぐに横隔膜が付いています。 これらの臓器はすべて傷害の危険にさらされています。 1.胸膜損傷：第11肋間からの穿刺を受ける患者において.この穿刺部位は穿刺角度と近接性がよく.超音波ガイド下穿刺時に第11肋間の超音波画像が鮮明で.結石へのアクセスが容易という利点があるが.胸膜を損傷する可能性が高くなる。 したがって.術野での成績や術中経路でのガス流出の異常発現の有無に注意を払い.必要に応じて胸腔の閉鎖ドレナージを行う必要があります。 2.腸の損傷：穿刺の際.腹腔内や胸腔内を通過して穿刺するため.臓器を傷つけることを避けるため.ダイレクトチャンネルを選択すること。 手術中は常に手術した部位の変化に注意し.他の臓器への傷害を常に除外し.必要であれば開腹手術に変更する。 3.尿管損傷：経皮的腎結石摘出術では.尿管カニュレーション時や腎結石摘出時に尿管を損傷する危険性があります。 尿管挿管時.尿管開口部が不明瞭で.開口部が異所性である場合は.乱暴な操作をせず.まず尿管開口部の発見に努め.ガイドワイヤーを挿入してから尿管鏡の挿入を行う。 スコープに入る過程でガイドワイヤーを入れた後.尿管鏡の方向を多方向に調整し.尿管開口部を傷つけないように静かにスコープに入り.軽症では尿管開口部の裂傷や挫傷.重症ではスコープに入らないようにします。 尿管開口部の特定が困難で挿入できないことがよくある.根気よく探す.膀胱を空けたり.満たしたりして.尿管間隆起に沿って見る.あるいは対側の開口部を先に探す.尿管開口部は膀胱三角部の血管が多い部分にあることがほとんど.尿管鏡と開口部の距離を調整する.開口部は尿管裂の外側上側にあることが多い.開口部の筋線維に沿って見る.必要なら膀胱鏡を入れ替えて観察する.あるいは メラニンを静脈注射すると.尿管開口部から青色尿が流出するところを探すことができる。 尿管挿入時は.常にスコープを直視下に置き.スコープ内に移動し.常にガイドワイヤーを前駆体として.乱暴に扱わず.前進時の抵抗に注意し.スコープを回転させて視界を確保します。 尿管結石破砕術では.尿管壁が薄いため.炎症や浮腫と相まって尿管壁を損傷しやすく.軽症では挫傷や出血.重症では尿管穿孔や裂傷・剥離を生じることがあります。 小さな穿孔はダブルJチューブを装着することで保存的に治療できますが.大きな裂傷や剥離は開腹手術で治療されます。