Medicine Rheumatology Channelホルモン療法を長期間行っている患者さんでは.糖尿病（SDM）を発症する確率が非常に高くなります。SDMの特徴と治療法について教えてください。
演者：朱魁璽 照合：興瑞 出典：中国リウマチ学会公開フォーラム ステロイド性糖尿病とは？
グルココルチコイドの外因性投与による糖代謝異常のうち.糖尿病の診断基準を満たすものをステロイド糖尿病（SDM）と呼ぶ。
SDMは.糖尿病の類型論でいうところの二次性障害に該当します。 2型糖尿病と比較して.ステロイド糖尿病は独自の臨床的.治療的特徴を有しています。
疫学的特徴：ステロイド糖尿病は.グルココルチコイド投与例の約10〜40％に発症し.臨床的に糖尿病を誘発するまでの平均期間は6週間であるが.治療中のどの時期にも発症する可能性もある。
グルココルチコイドによる血糖上昇のメカニズム (1) グルココルチコイドは.肝性糖新生の主要酵素の活性を高め.筋タンパク質分解によるアミノ酸と脂肪分解による遊離脂肪酸の放出を促進し.それによって肝性糖新生の基質を増加させるなど.肝性糖新生を刺激します。
(2)末梢組織でのグルコースの取り込みと利用の抑制。 高濃度のグルココルチコイドは.インスリンとその受容体の結合を阻害するだけでなく.末梢組織におけるインスリン後受容体グルコース輸送系の働きを損なうことが実験的に明らかにされている。
(3) 肝グルコネオゲン合成の増加 このグルココルチコイドの作用は.肝グルコネオゲン合成酵素の活性を増加させることによって達成される。
(4) グルカゴン.アドレナリン.成長ホルモンのグルカゴン作用に対する「寛容」「相乗」作用 (5) 腎尿細管グルコース再吸収の低下。
SDMの病態生理的特徴 (1) ステロイド糖尿病は.インスリン分泌の代償性欠損を有する。 膵B細胞が十分にストックされず.高血糖に反応しない場合.余分に分泌されたインスリンがグルカゴンホルモンの糖代謝への影響を打ち消すのに十分ではなく.グルココルチコイド治療中のステロイド糖尿病が引き起こされます。
(2) ステロイド糖尿病の病態変化は.体重.形態ともにインスリン非依存性糖尿病に近いが.その程度は小さく.これらが両者の臨床症状の違いを一部説明していると考えられる。 SDM発症に関わる要因 (1) 治療量と期間は.糖尿病の発症と密接に関係している。 グルココルチコイドの投与量が多く.適用期間が長いほど.その糖代謝へのダメージは大きくなり.投与量と有意な正の相関があることがわかった。
(2) 腎臓病患者はステロイド糖尿病になりやすい。腎臓病では浮腫が多い傾向があり.筋肉や脂肪細胞の受容体とインスリンの結合に影響を与えることが関係していると思われる。
(3）年齢.糖尿病の家族歴.肥満など2型糖尿病の素因も同様に.ステロイド糖尿病の発症に大きな影響を与える。 したがって.高齢者.糖尿病の家族歴が陽性.肥満を高リスク群として考慮する必要があります。
SDMの臨床的特徴 グルココルチコイドによる糖尿病の発症過程は.2型糖尿病の病態と類似している。すなわち.インスリン抵抗性 – B細胞機能の低下 – 耐糖能の低下 – である。 糖尿病 しかし.(1)病気の進行が早く.ほとんどの患者さんに典型的な「3つ増えたら1つ減る」という症状がない.(2)腎臓のブドウ糖排泄閾値が低く.血糖値と尿糖値が比例しない.(3)可逆性で.多くの患者さんの高血糖は薬を止めると徐々に緩和するが.中には回復しない患者さんもおり.不可逆性の病気と示唆されている.などの違いがあります。
ステロイド糖尿病の血糖値の特徴：①食後血糖値が上昇し.特に午後から就寝前の血糖値のコントロールが困難である。 (2)空腹時血糖値は.ほぼ正常かわずかに上昇している。 (3)低血糖は早朝や朝に起こりやすい。
SDMの7つの治療方針 ステロイド糖尿病の治療原則は.食事療法.運動療法.合理的な血糖降下薬の選択など2型糖尿病と同じですが.独自の特徴があります（1）正常空腹時血糖と参加者の血糖値＜10mmol/Lに対しては.合理的な食事と適度な運動で.血糖値の変化をよく観察して.少なくとも2週間観察してから薬剤治療を考慮することが可能です。
(2) 単純な食事管理・運動療法の効果が不十分で.食後血糖値が10mmol/Lを超える場合には.経口血糖降下薬療法を検討する。 薬剤の選択は.患者の血糖値.年齢.体重.肝・腎機能等の特徴を考慮して決定する必要がある。 ピオグリタゾン／ピオグリタゾン＋メトホルミンの推奨適用により.早期ステロイド糖尿病を予防・遅延させることができます。
(3) 特に提案するのは.グルココルチコイドによるインスリン抵抗性の治療薬とは逆の作用機序を持つチアゾリジン系薬剤で.ステロイド性糖尿病の治療薬として使用することができる。 例えば.トログリタゾンは膵島細胞の分泌機能を改善し.インスリン抵抗性を低下させますし.ピオグリタゾンはデキサメタゾンによるインスリン抵抗性を回復し.正常なグルコース代謝を回復させることができます。
(4) インスリン療法は短時間作用型インスリンを選択し.昼食・夕食前に朝食前の量を超える量を投与する。 午後から就寝前まで血糖値が高い場合は.短時間作用型の朝食前インスリンを中時間作用型インスリンに変更する。
(5) グルココルチコイドを食事と一緒に服用し.原疾患の改善に合わせて減量する。グルココルチコイドの減量に合わせてインスリンを減量または停止する。
(6) 血糖値を空腹時血糖値.食後血糖値.就寝前血糖値と複数のポイントで測定する。
(7) 血糖コントロール目標値：空腹時血糖値＜6.1mmol/L.食後2時間血糖値＜10mmol/L.就寝時＜7.8mmol/L。高齢者や低血糖に反応しない患者.短期治療中の患者の血糖コントロール目標値は適宜緩和することが可能です。
重症の皮膚病「アスペルギルス症」のため.長期にわたりホルモン剤を多用し.「ステロイド糖尿病」「骨粗鬆症」「高血圧症」を発症している。 高血圧症」などの副作用があります。