病名：胃捻転英名：volvulus of stomach略称：胃捻転ICD番号：K31.8分類：消化器内科概要：正常胃の下端は十二指腸で固定され.胃脾靭帯.胃十二指腸靭帯.胃底靭帯.胃肝靭帯でその形態が維持されているので180°回転することはない。 胃捻転（胃捻転）とは.山東大学斉魯病院救急部の徐孟が.胃の正常な固定機構の崩壊や隣接臓器の病変により.胃自体が異なる軸で全体または部分的に異常捻転を起こすことをいいます。 一過性でほとんど無症状の場合もあれば.閉塞や虚血性壊死に至る場合もあります。
疫学：Bertiは1866年.60歳女性の剖検で胃捻転が発見されたことを初めて報告した。 それ以来です。 海外の文献では350例以上が報告されていますが.中国では散発的な報告にとどまっています。 胃捻転の最初の外科的矯正術は1897年にBergによって成功し.胃捻転の最初の放射線学的徴候は1920年にRosseletによって報告された。 胃捻転は.男女とも同様の割合で.どの年齢でも見られるが.40〜60歳代に発症のピークがある。 胃捻転の約15〜20％は.通常1歳以前に小児で発生し.先天性の横隔膜の欠損に関連している。
病因：胃捻転は傍食道裂孔と併発することが多い.横隔膜ヘルニアが胃捻転の原因と考えられている.胃の支持靭帯の弛緩.幽門あるいは十二指腸閉塞時の胃の拡張.満食後の幽門への心膜近接などが考えられる。 いずれも胃捻転の原因となる。
病態を説明する。
1.回転の向きに応じてねじれの長軸に沿って（1）に分かれています：つまり.軸として関節の心臓と幽門.上向きの回転です。 このタイプは発症が早く.閉ループ閉塞.急激な胃の膨張がある。
(2) 左右ねじり：胃の大曲と小曲の中間点を軸にして.左右にねじります。 慢性的または断続的で.閉塞症状は明らかではありません。
2.ねじれの範囲によると（1）完全なねじれに分かれています：横隔膜に接続されている部分に加えて.全体の胃は.前方と上方.肝臓と横隔膜.前方の胃の後の壁の間に位置する上部の大きな曲がりをねじれている。
(2) 部分的捻転：ほとんどが胃の遠位で.部分的に前方または後方に捻転している。
3.ねじれのプロセスによると.（1）急性ねじれ：急性.重度の症状の発症に分かれています。
(2)慢性捻転：持続性または再発性で.胃潰瘍や食道裂孔ヘルニアと間違われやすい。
臨床症状：胃捻転の臨床症状は.その急性期と慢性期.および捻転の範囲と程度によって異なります。
1.急性胃捻転は急速に始まり.上腹部（横隔膜下）または左胸部（横隔膜上）の痛みとして現れる。 横隔膜下胃捻転では上腹部が著しく膨張し.下腹部は平坦で圧痛があるのに対し.横隔膜上胃捻転では上腹部は正常でも胸部の症状が見られます。 胸痛は腕や首に広がり.呼吸困難を伴うことがあり.心筋梗塞と誤診されることが多い。 急性胃捻転の患者は.最小限の嘔吐を伴う持続的な乾性嘔吐をすることが多い。 1904年.BoIrchardtは急性胃捻転に特徴的な3つの徴候を報告した。
(1)持続的な乾性嘔吐で.嘔吐物はほとんどない。
(2)突然発症した一過性の激しい胸痛または上腹部痛。
(3)胃の中に胃ろうを挿入することが困難であること。
2.慢性胃捻転 慢性胃捻転の患者は.胃部不快感.消化不良.灼熱感.心窩部膨満.腹部鳴動などの非特異的な症状を示すことが多く.主に食後に誘発されます。 GERDの症状はほとんどないが.内視鏡検査で食道炎が発見されることが多い。 間欠性胃捻転の痛みは急性胃捻転の痛みと似ているが程度は低く.一過性であるためまさに膵胆道由来と間違われることが多い。 傍食道ヘルニアが存在し.特に嘔吐やドライヘービングを伴う間欠性上腹部痛を有する患者には.慢性間欠性胃捻転を考慮する必要がある。
合併症がある。
1.急性胃捻転 後期には血管閉塞.胃壁の壊死性穿孔.重度の消化管出血.さらにはショック死が起こることもある。 死亡率は30％から50％と高い。
2.慢性胃捻転 捻転部位の粘膜損傷や胃自体の病変が少なからずあり.上部消化管出血を起こすことがあります。
臨床検査：合併症（上部消化管出血）が生じると.通常の血液検査におけるヘモグロビンの総量が減少します。
その他の補助的な検査
1.X線 立位胸腹部単純撮影では.左横隔膜下の近位胃と後縦隔の遠位胃の2面に液体と気体を認め.気腹がある場合は胃穿孔の合併を示唆する。
2.上部消化管のバリウム食検査 軸捻転の患者さんでは.胃食道接合部が横隔膜より異常に低く.遠位胃は頭側.胃体部.重層洞.心尖.幽門が同じ高さに見える場合があります。 臓器軸捻転では.胃が反転し.大弯が小弯の上にあり.眼底が胃体部とつながっておらず.胃体部が歪み.幽門が下方にあり.胃粘膜ヒダがねじれることもあります。 食道下端が閉塞しており.鋭い影を見せる。
3.内視鏡検査 胃捻転では内視鏡検査が難しく.胃の前壁や後壁.大弯・小弯の位置が変化していることが確認でき.患者によっては食道炎.腫瘍.潰瘍などが見つかることがあります。
診断：上記のような臨床症状を呈し.胃捻転が疑われる場合.X線検査で診断が確定することが多い。 急性胃捻転では.病名が思い当たれば診断は難しくない。 確認のために胃ろうを試みる場合は.胃壁の損傷や穿孔を避けるため.無理に挿入せず.ゆっくりと挿入する必要があります。 慢性胃捻転は.完全に閉塞しておらず.症状も非特異的であるため.臨床的に診断することがより困難です。
鑑別診断：胃捻転は以下の疾患との鑑別が必要である。
1.急性胃拡張 腹痛は強くないが.上腹部の膨満感.吐き気.頻回の弱い嘔吐.胆汁を含んだ嘔吐.多量の嘔吐が主体で.胃管を挿入して多量のガスや液体を抜くことがあります。 患者はしばしば脱水とアルカローシスの徴候を示す。
2. 食道ヘルニア 主な症状は.胸骨の後ろが焼けるような.あるいは焼けつくような感覚で.腹鳴や噴出しを伴います。 通常.食後1時間以内に発症し.息切れ.動悸.咳などの圧迫感のある症状が出ます。 しかし.時にヘルニアや胃捻転と合併することがあり.バリウムX線検査で鑑別することができます。
3.心筋梗塞 主に高齢者に発生し.発作前に重度の不整脈.動悸.狭心症などのオーラがあり.特徴的な心電図の性能は胃捻転と区別することができる。
4.胃がん 上腹部の痛みは軽度で.腹部腫瘤は上腹部の幽門付近の右側に多く.結節状になっています。
胃捻転とは.X線の徴候や内視鏡検査で区別することができます。
5.幽門狭窄症 患者の多くは消化性潰瘍の既往があり.食物を吐き出すことがあり.吐物の量が多く.X線検査で幽門狭窄が見つかり.内視鏡検査で潰瘍と幽門狭窄が見つかります。
6. 慢性胆嚢炎 非急性期の発作では.上腹部の漠然とした痛みと.脂肪分の多い食べ物を食べることによって誘発される消化不良の症状が現れます。 右四肢の圧迫痛.右肩への放散痛があるが.激しい腹痛や吐き気.乾いた嘔吐はない。 胃ろうはスムーズに挿入でき.十二指腸ドレナージや胆嚢造影で陽性所見を得ることができる。
7.癒着性腸閉塞 腹部手術の既往があり.突然の発作性腹痛.排便停止.嘔吐物の便臭.腹部全体の膨満感と痛みがあり.腸の模様が見え.腸音は初期は過敏.後期は減弱している。 胃ろうがスムーズに挿入でき.腹部X線透視で腸管内が台形状の液面として確認できる。
処理します。
1.急性胃捻転の治療（1）外科的治療：急性胃捻転はしばしば外科的治療が必要です。 水-電解質の乱れはまず修正する必要があります。 嘔吐.乾性嘔吐.振動水音を伴う場合や.X線検査で胃拡張が証明された場合は.経鼻胃管を挿入して減圧する必要があり.減圧は胃捻転の再発を防ぐ唯一の手段である。 しかし.食道胃接合部は捻転により閉塞していることが多く.経鼻胃管挿入が困難または不可能な場合が多い。 特に小児では挿管中に食道や胃の穿孔が報告されているので.挿管が困難な場合や抵抗がある場合は.強制挿管を避けることが推奨される。 さらに工夫が必要な場合は.X線で誘導された造影剤入りの胃ろうを使用して行うことができます。
安定した状態であれば.緊急手術も可能です。 手術の目的は.胃の減圧.胃のねじれの再調整.胃の固定化.原因物質の矯正または修復などです。 通常は経腹腔的アプローチが用いられるが.横隔膜外傷による胃捻転の修復や再置換には経胸腔的アプローチが用いられることもある。 胃壁の梗塞が見つかった場合.胃の虚血性障害の程度に応じて.胃の亜全摘術または全摘術が選択されます。 一般的には胃を固定するために胃前方固定術が推奨され.さらに危険な場合は捻転を解除した後に一時的に胃瘻を造設します。
手術では.横隔膜ヘルニアや腹部の突出.癒着.潰瘍など.ねじれやすい要因も修正・修復する必要があります。 内視鏡検査で傍食道ヘルニア患者に食道炎を認めた場合.外科的修復にはラップ形成などの逆流防止術も考えられるが.胃捻転に対するルーチンの処置として推奨されるものではない。
(2) 内視鏡治療：内視鏡により.食道炎.腫瘍.潰瘍の有無を検査します。 経鼻胃管を挿入できない場合は.内視鏡的胃内吸引により減圧することができます。 内視鏡による捻転の解除は.急性および慢性胃捻転において.内視鏡の先端をロックし.180°回転させながら捻転部を通過させる方法が報告されています。 EckhauserとFerronは最近，慢性間欠性胃捻転の患者に対して，胃体部および洞部に2本のスコープを設置し，2本のスコープを併用した経皮内視鏡的胃瘻造設術により捻転を解除する治療に成功したと報告している．
慢性胃捻転の治療法 慢性胃捻転の患者さんに対する手術の選択肢は難しいです。 外科医と患者さんは.手術のメリットとデメリットを天秤にかける必要があります。 外科医が手術を勧めない場合.あるいは患者さんが手術を希望しない場合は.将来急性胃捻転を起こす可能性とその合併症について知っておく必要があります。 手術は.厄介な慢性再発症状を和らげ.急性発症や合併症を予防するために行われます。 胃全体が胸にある場合や.傍食道ヘルニアがある場合は.急性発作を防ぐために手術を行う必要があります。 鉄欠乏性貧血は古くから大きな食道ヘルニアと関連があることが分かっており.最近の報告では.ヘルニアが横隔膜の前後方向にスライドする際に機械的なダメージを受けて胃の線状浸食が起こるため.重度の鉄欠乏性貧血を併発している人も手術適応になると考えられています。
Tannerは.慢性再発性胃捻転の外科的治療に関する包括的なレビューを発表しました。 同氏らは.横隔膜の腹部への突出による胃捻転に対して.胃の体位変換.胃の固定化.横隔膜下結腸移植を推奨している。 臓器軸方向の胃捻転や傍食道ヘルニアに伴う「逆さ胃」に対しては.胃の固定と横隔膜ヘルニア修復が必要である。 内視鏡検査で食道炎が発見された場合は.ラップ形成が推奨されます。 胸腹部食道ヘルニアの小児では.欠損部を経腹的に閉鎖する必要がある。 検査で胃の本質的な損傷を認めた場合.洞切除術や迷走神経切断術を併用するほか.十二指腸切片が吻合に適さない場合や胃空腸切除術（Billroth I）が必要な場合は.胃十二指腸吻合の適応となる。 捻転を防ぐために.幽門から眼底にかけて胃靭帯を切断し.横行結腸と大網を横隔膜下に移動し.胃を肝円形靭帯と横行結腸間膜に固定する結腸変位胃固定術を行い.高い横隔膜が胃の大弯に与える負担を取り除き.再発の確率を低下させることができます。
予後：胃捻転の迅速な診断と最新の治療により.急性胃捻転による死亡率は16％未満に低下しています。 文献によると.慢性胃捻転の死亡率は0％～13％です。