開胸手術（胸腔鏡手術も含む）を受けた胸部疾患患者の多くは.多かれ少なかれ後遺症として.切開部周辺の厄介な慢性痛に悩まされていると思う。
切開部周辺に沿った持続的な鈍痛や焼けるような痛みとして現れることが多く.術後2ヶ月経っても頑固に残っているか.軽減されても長引く。咳をする.手（肩）を上げる.ベッドで休む.天気の変化などで誘発・増悪し.特に高齢女性患者の中には.垂れ下がった胸が引っ張られて.顕著なケースもあるようだ。
この厄介な症状を医学用語で「胸郭後疼痛症候群」といいます。
ここでは.胸部外科医として.その発生率.原因.予防法.治療法について説明します。
よくあることなのでしょうか？
傾向や影響は？
文献によると.開心術後の慢性疼痛の発生率は52％（内訳：軽症32％.中等症16％.重症4％）と高い数値を示しています。
平たく言えば.10人が開心術を受けた場合.半数以上が術後の切開部痛を慢性的に経験することになります。
しかし.時間の経過とともに.患者さんの症状が自然に消失したり軽減したりすることもあり.多くは術後半年から1年ですが.中には4～5年も痛みに悩まされる方もいらっしゃいます。
慢性痛は.気分や天候の変化.体位の変化などが引き金となり.患部である上肢の動きに影響を与えるほど重症化することもあります。
したがって.開心術後の慢性疼痛に胸部外科医.麻酔科医.患者さんやそのご家族を含めた全員がもっと注意を払い.それがもたらす多くの障害を緩和するために.薬物療法.積極的な予防.さらには必要なヒューマンケアなど.さまざまな手段を講じる必要が大いにあるのです。
多くの患者が経験する.胸部切開部に沿って半円状に分布する異常感覚や自発的な灼熱感や鈍痛は.神経障害性疼痛の典型であり.肋間神経（知覚神経）の皮質枝の損傷治癒により形成される神経腫が原因です。肋間神経の損傷は.肋間神経を挟んで圧迫し持続性の痛みをもたらす中断肋間縫合などの胸郭閉鎖術と一部関連があると言われています。
患者本人の言葉では「胸腔内.グイグイ引っ張る.持続的な痛み」です。
痛みは.胸壁の表面に固定された場所と顕著な圧痛によって特徴付けられ.少し触れただけで.ピンと張ったような.あるいは焼けるような痛みが生じることがあります。
内服鎮痛剤：内服鎮痛剤には多くの種類があり.患者の痛みの程度や薬の副作用に応じて.個別に選択する必要があります。
痛みが軽い場合は.フェンビド.消炎鎮痛剤.パウタゾン.ジクロフェナクナトリウムなどの非ステロイド性鎮痛剤を優先し.同時に神経栄養剤（マイクロポールなど）を服用することも可能です。
これらの薬剤は依存性がなく.長期間の服用が可能ですが.鎮痛効果は限定的で.胃や腸への影響に注意が必要です（慢性胃疾患や潰瘍疾患のある患者には慎重に使用します）。
軽度から中等度の痛みには.コデインなどの弱いオピオイドや咳止めを使用し.上記のNSAIDsと併用することも可能です。
中等度以上の痛みの場合.あるいは上記の薬剤がまだ有効でない場合は.オキシコドン（タイレノール）.モルヒネ（メスカリン）.ダルコラックスなどの強オピオイド中枢鎮痛薬を適度に使用します。塩酸トラマドール（キマンティン）も中等度以上の痛みに有効ですし.依存性が比較的弱いのでオピオイド麻薬に不安がある患者さんは任意に服用してかまいません。
鎮静剤・精神安定剤：長期間の痛みにより.情緒不安定.不眠.不安.抑うつなどの症状を持つ患者さんがいます。
また.鎮黄安神錠.人参黄柏五味子.安神強心薬などの漢方製剤も適宜服用することができる（漢方医の指導のもとで）。
外用パッチ：経皮吸収型鎮痛パッチは，局所的に貼るもので，浸透性がよく，鎮痛効果の持続時間が長く，鎮痛剤の全身的な副作用を軽減することができる。
前者は非ステロイド性で.効果が穏やかで持続時間が長く.関節リウマチにも有効である。後者は鎮痛効果が明らかで.持続時間が72時間まであり.重度の慢性疼痛や進行がんの患者に有効であるが.モルヒネ系の薬剤であるため.使用には注意が必要である。
鍼灸治療と局所治療
鍼治療や理学療法は一部の人に有効であり.利用可能であれば試してみることができます。乳房のたるみや引きつりによって引き起こされる痛みに対しては.シリコンパッドやウォーターブラダーなどを補ったオーダーメイドの個人用ブラジャーを検討してみてください。
侵襲的治療：神経ブロックと手術。
開胸手術後の慢性疼痛患者のうち.上記の治療法が効かない激痛を伴う患者は全体のごく一部（約4％）で.痛みの程度や頻度によって睡眠や日常生活に深刻な影響を与え.精神不安やうつ状態に陥っている。
このような場合には.病態の特徴や患者さんの希望に応じて.肋間神経ブロック.あるいは外科的な肋間神経の切除を行い.侵害受容伝達の異常放電を遮断することが必要となります。
効果的な術後鎮痛：国内外の研究により.術後できるだけ早期に行う胸部硬膜外鎮痛は.術後2週間以内の急性痛を効果的にコントロールし.慢性痛の発生を大幅に抑制できることが明らかになっています。
平たく言えば.急性痛のコントロールは慢性痛の発生を効果的に予防・軽減することができるのです。
したがって.術後鎮痛の効果は極めて重要であり.周術期の麻酔科医による十分な技術的サポートが必要です。
また.患者やその家族の中には.麻酔薬の使用に関する誤解.すなわち.創傷治癒に影響を与えるのではないか.いわゆる脳や知性を抑制するのではないかといった誤解を正す必要があるため.術後疼痛に対して「できるだけ我慢して.できるだけ鎮痛剤を使用しない」という抵抗的態度をとり.術後の慢性疼痛の発生をある程度増加させてしまう人がいます。
逆に.術後に鎮痛剤を短期間かつ適切に使用することは.中毒を誘発したり神経障害をもたらしたりすることなく.むしろ慢性疼痛を軽減し.肺感染症を抑え.術後の機能回復を促進するのに役立つと考えられます。
術中の肋間神経保護：肋間神経損傷は開心術後の慢性疼痛の最も大きな原因であるため.肋間神経を保護することの重要性はいくら強調してもし過ぎることはない。
実際.北京大学第一病院胸部外科が採用している「小切開による肋間神経保護術」は.慢性疼痛の発生を防ぐのに有効で.ほとんどの患者さんが切開部周辺の慢性疼痛を訴えることなく退院し.一部の患者さんに症状が出たとしても.それは軽微なものにとどまっているそうです。
その理由は.この切開法は筋肉をほとんど挟まないだけでなく.術中の直視下で肋間神経を確認できるため.切開や開胸時の損傷を避けることができるからです。
また.胸部を閉じる際には.切開した下の肋骨の肋間神経を保護するために.縫合糸をできるだけ肋骨の骨膜下に巻き込み.神経を結び目に閉じ込めないように細心の注意を払い.術後の慢性疼痛を大幅に軽減することが可能です。
一部の女性や不安神経症.敏感な性格の人には.術前の教育を強化し.患者の緊張を和らげ.痛みに対する心理的な準備をさせることが必要です。術後は.痛みの程度と程度を把握し.原因を分析し.長期間の痛みがもたらす生理的・心理的障害を避けるために.適時に的を射た治療を行うために.十分な経過観察と治療の指導を行う必要があります。
十分な注意と発生パターンの理解により.開心術後の慢性疼痛の軽減と予防は手の届くところにあると思われる。