1.はじめに
孤立性肺結節（SPN）は.肺実質に囲まれた直径75px以下の円形/円形に似た不透明な影と定義される。 CTでは.結節は固体.半固体（混合減衰）.擂り鉢状のものがあります。 今日.X線写真でSPNが検出された患者さんは.CTスキャンを受けることが多いようです。 喫煙者の薄層CTスキャンでは.ほとんどが直径7mm以下の小さな肺内結節を認める。しかし.これらの小さな結節の大半は良性であり.臨床的重要性は胸部X線写真で認められる大きな結節とは根本的に異なる。
このことは.最近発表された肺癌のCT検診に関するいくつかの論文で強調されています。 以前は.このような結節が偶然に見つかった場合.通常.多重スクリーニングが推奨され.2年以上のフォローアップが行われた。これには3.6.12.18.24ヶ月後のCTフォローアップが含まれる。 しかし.このプロトコルは.追跡調査対象者がより多くの放射線にさらされることにもなる。 本稿では.孤立性肺結節に対する現在のエビデンスに基づく医用画像管理について解説する。
2.孤立性肺結節の形態学的評価
肺内悪性病変の代表的なものは.転移性癌と原発性気管支肺癌である。 すべての組織型の腫瘍が肺結節を作る可能性がありますが.腺癌が最も一般的です。 結節の形状.辺縁部.空洞.位置などの結節の特徴は.良性結節と悪性結節を正確に識別することができない。 良性結節の基準は.2年以上安定した結節であること.境界が明瞭であること.特定の形態の石灰化（中心性.びまん性.層状.ポップコーン型）であることです。
原発性肺がんは.複数の小さなサテライト結節に隣接する主結節として現れることもありますが.肺内の1カ所に複数の結節が集まる傾向があることから.感染症として診断されます。 層状または中心性の石灰化はサルコイドーシスに典型的であり.ポップコーン型石灰化は悪性腫瘍に最もよくみられるものである。 高解像度CTでは.約半数の奇形で脂肪や軟骨の画像を鮮明に映し出すことができます。 脂肪成分は.奇形や.時には脂肪性肉芽腫や脂肪腫を示唆する。
斑点状または偏心状の石灰化は.癌と関連しています。 また.良性の固形物としては.丸みを帯びた肺無気肺があります。 円形肺無気肺の診断は.病変が胸膜下に位置し.不透明な影に血管が湾曲し.胸膜疾患を示すという特異な形態的特徴を有する場合に行われる。 結節が明らかに良性である場合は.これ以上の検査は必要ありません。 結節の縁が不規則.バリ状.または小葉状であることは.通常.悪性腫瘍の特徴である。 多くのSPNは滑らかで境界が明瞭であるが.これは良性結節の診断上の特徴とはならない。 悪性結節の約21％は境界が明瞭である。
3.肺結節が確定していない孤立性肺結節の管理
初診時のSPNが特徴的でない場合.患者の危険因子を評価する必要がある。 男性喫煙者の肺がん形成の相対リスクは.非喫煙者の約10倍である。 ヘビースモーカーの相対リスクは15倍から35倍になります。 低リスク者は.年齢が50歳未満で.喫煙歴が20年未満の人である。 中等度リスク群は.年齢50歳以上.喫煙歴または受動喫煙歴が20年以上で.他のリスク因子（無作為暴露歴.職業暴露歴.がん歴.家族歴.肺がん歴）がないものと定義された。
結節の大きさと悪性腫瘍の可能性には正の相関があることが明確に示されている。 一般的に使用される標準サイズの値は.結節の最も代表的な部分の最大断面径と最小断面径の平均値である。 8つの大規模臨床試験に基づくメタアナリシスでは.結節の大きさによって悪性腫瘍の発生確率が異なり.結節の大きさが5mm以下では0〜1%.5〜10mmでは6〜28%.20mm以上では64〜82%であることが示されています。
フライシュナー協会2005年ガイドライン（表1）では.4mm以下の結節のうち少なくとも99％は良性であるとされている。 このような小さな影は薄いCTスキャンではよくあることなので.すべての症例にCTフォローアップを推奨するものではなく.結節の形態が疑わしい症例や高リスクの症例には12ヶ月以内に1回のフォローアップスキャンを検討すべきです。
肺がんCT検診の普及により.adenocarcinoma in situ（AIS.病理学的サイズ30mm以下.非浸潤性鼓腸様増殖.通常CT上非固形.図3）.minimalinvasive adenocarcinoma MIA（低浸潤性腺癌.図4）などの早期病変の同定が増加しました。 (図3）.30mm以下の大きさで.5mm以下の浸潤性鼓腸状増殖が主体で.CTでは大部分が非固形組織だが.5mm近い中心固形成分を含むこともある低浸潤性腺癌（MIA）である。
これらの病変は一般的な浸潤性腺癌と見なすべきではなく.外科的切除ではなく.経過観察を行うことがある。 結節の直径が5〜9mmの場合.4〜8ヶ月間隔のフォローアップ検査で結節の肥大化が認められるのは約6％である。 このような結節に対して採用すべき最良の戦略は.サーベイランスである。 このサーベイランス検査の時期について。 結節の大きさ（4～6mmまたは6～8mm）と患者のタイプ.特に悪性腫瘍に関連する低リスク/高リスク因子がある場合によって.タイミングが異なる。
直径8mm以上の非石灰化結節は悪性腫瘍の可能性が高く.造影CT.PET.経皮肺吸引生検.胸腔鏡下切除.テレビ支援胸腔鏡下切除などの追加検査を検討する必要があります。 過去のCTスキャン.胸部X線.その他の関連する画像データは.疑わしい結節が安定しているか成長しているかを示すことができるため.可能な限り結節の比較のために収集する必要があります。 肺結節が単発か多発かにかかわらず.原発性悪性腫瘍が判明している患者さんでは.転移を強く疑う必要があります。
4.孤立性肺結節のCTフォローアップ
気管支の悪性腫瘍の体積倍加時間は.1ヶ月以下や1年以上ということはほとんどありません。 DT = (t.ln2) / ln (Vf/Vi) ここで.Viは結節の初期体積.Vfは最終体積.tは観察間の時間間隔.lnは対数である。 この式は.結節の成長を指数関数的に表すモデルに基づいている。
2年以上体積が安定している孤立性結節は.通常.良性とみなされます。 最近.純粋なground glass density noduleやmixed density noduleと肺腺癌との画像-病理学的相関に関する論文が発表されました。 小さく.純粋な地上の影（非固形）であるが.病理学的に特徴的な悪性結節は.非常にゆっくりと成長し.平均体積倍加時間は約2年である。 一方.固形がんは.体積倍加時間が平均6カ月と.急速に成長することが多い。 非固形結節（ground glass shadow）と小結節は.より長い間隔での経過観察が必要です。
悪性であっても.6mm以下の非固形結節であれば.12ヶ月以内に大きくなることはありません。 センチメートル以下の結節の成長を測定する精度には疑問がある。 V = 4/3πr3 (rは半径)の式から.球の体積が2倍になると.直径は26%しか大きくならないのである。 そのため.連続した2回のCT検査間での結節の断面径の増減を評価することは困難であり.5mm以下の小さな結節でも具体的な径変化値は測定できない。 実際.5mmの結節の体積が2倍になると.直径はわずか1.25mmしか大きくならない。
これらの理由から.20％以下の差は測定方法によるものである可能性があります。 肺底部結節の最適なCT評価のためには.薄層撮影が推奨される。 サブソリッドな悪性結節の場合.結節の直径や体積の測定と比較して.連続したCTスキャンで減衰係数の増加を測定することも重要である[28]。 擂潰結節の経過観察では.結節の総体積が変化しないか縮小しても.軟部組織の成分が存在すれば悪性腫瘍が強く疑われます。 肺結節のフォローアップがCTの唯一の目的である場合.低線量.薄切片.フラットスキャン方式で.縦方向のスキャンを制限して使用すべきである。
5.孤立性肺結節の増強CT
ヨード造影剤を急速静注（濃度：300mg/mL.速度：2ml/s）した場合.15Hu以下の結節の増強は良性を強く示唆し.20Hu以上の増強は新生血管を含む腫瘍を反映しており悪性を示唆する。 10件のダイナミック強化CT研究に基づく最近のメタアナリシスでは.SPNの診断における強化CTの感度は93％.特異度は76％.陽性適中率（PPV）は80％.陰性適中率（NPV）は95％であったと報告されている。
造影CTの限界は.炎症性病変を悪性と誤診することであり.小さな結節の測定誤差も起こりうる。 直径1cm以下の不均質な結節の密度測定が困難であることから.実際には直径8mm以上の均質な結節の強化CTスキャンのみが信頼に足ると考えられる。
6.陽電子放射断層撮影法（PET）およびPET-CT併用法
PET-CTの付加的な診断価値は.原発性または二次性悪性腫瘍としてのSPNの診断をサポートするために.代謝的に活性な病変および/または肺節以外のリンパ節を検出することである。 縦隔のリンパ節転移を検出するためのCTスキャンの感度と特異度はそれぞれ55%?88%.76%?85%である。
CT検査で確認された異常なリンパ節の検出に対するPETの感度と特異度はそれぞれ94％と82％であった。 肉芽腫（ヒストプラスマ症や結核など）や炎症などの良性病変の中には.悪性リンパ節と同様の症状を呈するものがあり.偽陽性となることがあります。 一方.PET-CTは.SPNの主な3つのケース.すなわち.小体積病変.腫瘍の代謝活性が低い場合.高血糖の場合には.偽陰性を示すことがある。
最新のPET装置の空間分解能は約7mmであり.空間分解能の限界から小さな病変（1cm未満）の検出は診断が困難である。 高分化型悪性腫瘍の中には.代謝活性が低く.増殖率が低いものがあるため.PET-CTの結果が偽陰性になることもある。 細気管支肺がん患者におけるFDG PETの結果の約50％は偽陰性であり.さらにadenocarcinoma in situの結果も偽陰性になる可能性があります。 また.特定の原発性悪性腫瘍（腎細胞がん.精巣がん.前立腺がん等）の転移巣は.FDGトレーサー濃度が低く.PET-CTでも検出されないことがあります。 高血糖の患者さんでは.FDG PET-CTの結果が偽陰性になることもあります。
7.経胸壁微細針吸引生検
経胸壁微細針吸引生検では.通常.結節の直径が7mm以上必要である。悪性病変に対する経胸壁微細針吸引生検の診断感度は80％～95％.特異度は50％～88％である［38-39］。 適時穿刺生検の結果は悪性腫瘍の診断を否定するが.特定の良性病変の診断がない場合は悪性腫瘍を除外することはできない。
多くの場合.針吸引生検はその後の治療に影響を与えない（陽性の場合は臨床的に高い疑いが確定し.その後病変を切除する；陰性の場合は悪性を除外できず.臨床的に高い疑いがあるため外科的に切除する）ため.外科手術を要する悪性の疑いが高いSPNに対する最善の選択は外科的切除であり.陽性・陰性にかかわらず患者の治療の選択肢は変わらないからである。
本稿では.不必要なCTフォローアップによる患者への過剰照射を回避することに焦点を当てる。 2005年にフライシュナー学会の肺結節のガイドラインが発表された後も.不必要なCTフォローアップ検査が多く報告されています。 低線量.薄切片.限定カバーのフォローアップCTのガイドラインは.十分に実施されていない。