湿疹（eczema）と皮膚炎（dermatitis）は皮膚科で最もよく見られる疾患で.様々な原因で起こる皮膚のアレルギー性炎症反応で.臨床的には紅斑.丘疹.滲出.そう痒を特徴とし.経過としては急性.亜急性.慢性がある。/> 治療の原則/> アレルギーが疑われる物質との接触を求め.避ける。感染巣または基礎疾患が疑われる場合は積極的に治療し.グルココルチコイド外用剤および/またはカルシウム制御神経フォスファターゼ阻害剤.抗ヒスタミン剤内服および対症療法を行う。/> グルココルチコイドの応用/> 副腎皮質ステロイドは.原則として全身に塗布するのではなく.主に局所に塗布することが望ましい。
局所用副腎皮質ステロイドは.患者の状態.病変の位置や大きさに応じて合理的に投与する必要があります。
一般に.副腎皮質ステロイドは1日2回使用し.軽度の湿疹性皮膚炎には中程度の弱い副腎皮質ステロイドを.中程度の湿疹性皮膚炎には中程度の強い副腎皮質ステロイドを.成人には中程度の強い副腎皮質ステロイドを.子供や高齢者には中程度の弱い副腎皮質ステロイドを使用するようにするのが望ましい。
毛深い部分には副腎皮質ホルモン；液剤が推奨され.慢性肥厚性皮疹にはカプセル化療法や硬質クリーム製剤もあります。
慢性湿疹の維持療法（週2～3回）には.弱～中程度の効力のグルココルチコイドを使用し.徐々に非ホルモン剤に移行していきます。/> 二次的な自己感作性皮膚炎や他の薬剤で迅速なコントロールが困難な広範囲の滲出液の場合.全身性グルココルチコイドを短期間投与し.発疹がコントロールされたら徐々に減量することが検討されます。/> 乾癬/> 乾癬は.赤色の丘疹.斑点および銀白色の鱗屑を特徴とする一般的な炎症性皮膚疾患であり.一部の患者は関節および内臓の病変を伴う慢性的な経過をとることがあります。
患者によっては.関節や内臓の病変を併発し.慢性的な経過をとることもあります。
臨床型は.一般的な膿疱性関節炎と紅皮症に分けられます。/> 治療の原則/> グルココルチコイドの全身投与は.一般に尋常性乾癬には推奨されません。
急性期には全身薬と外用エモリエント剤を中心に.慢性期にはグルココルチコイドやビタミンD3誘導体などの外用薬.広い範囲には紫外線（狭波NUVB）照射を行うことがあります。
膿疱性.関節性.紅皮性乾癬は.レチノイド.メトトレキサート.生物学的製剤.グルココルチコイドなどで体系的に治療することが可能です。/> [グルココルチコイドの応用】。］/> 尋常性乾癬は.全身性グルココルチコイドによる治療は行いません。
ステロイド外用剤は乾癬の基本的な治療法の一つであり.他の薬剤や方法と組み合わせて使用されることがほとんどです。
皮膚病変の種類.部位.面積に応じて合理的に使用する必要があります。
急性期には.浸潤が目立たない病変.頭部.顔面.外陰部には.中程度の弱いグルココルチコイドやエモリエント剤が主に使用されます。
プラーク病変には.中～強度のグルココルチコイドクリームを使用することができます。
四肢や手足の病変には.強力なグルココルチコイドクリームを使用することがあります。
毛髪部分にはチンキや溶液を.慢性肥厚性発疹にはカプセル化療法をお勧めします。
長期間のグルココルチコイド外用療法の副作用を避けることが重要である。/> 膿疱性.関節性.紅皮性乾癬の患者さんは.他の治療が無効で病勢が進行し続ける場合.グルココルチコイドの全身投与を検討することがあり.その量は疾患によって異なります。
病状が安定し.症状が緩和された時点で徐々に減量し.中止することができるが.患者によっては.より長い期間のグルココルチコイドの維持が必要となる。
グルココルチコイド療法の副作用に注意すること。/> 重篤な患者に対する集中治療/> ショック/> ショックは.様々な病因により組織灌流と細胞酸素化が不十分となる臨床症候群であるが.その原因にかかわらず.組織低酸素.嫌気性代謝.炎症性滝反応の活性化.組織灌流不足による臓器機能不全という共通の病態生理変化を有する。
理論的には.グルココルチコイドは生体のストレス能力を高めることができ.薬理学的用量のグルココルチコイドは抗炎症.抗毒性.抗ショック.抗アレルギー作用があるので.あらゆる原因のショックに使用でき.患者が危険な時期を乗り切るのを助ける。しかし.ショックの主要原因は多様で.病態が複雑なので.多段階の総合治療が必要である。/> 感染性ショック/> 感染性ショックは.重症の全身感染症によって引き起こされる全身性の炎症反応の症候群である。
感染性ショックは.重大な急性微小循環不全を伴う重症全身性感染症と定義される。すなわち.最初の輸液蘇生後.持続的な低血圧または血中乳酸濃度≧4mmol/Lの場合である。/> 治療の原則］について/> 不十分な組織灌流の存在が確認されたら.早期の輸液蘇生.抗生物質の静脈内投与.臓器機能のサポートを開始する必要があります。
治療は.集中治療の目標に応じて.できるだけ綿密な監視のもとに.順次行うべきである。/> 初期輸液蘇生後に低血圧が持続する患者や血中乳酸濃度が4mmol/L以上の患者に対しては.早期目標指向型治療（EGDT）に従って.早期蘇生を行う。/> 2.積極的な循環量補充に基づき.ノルエピネフリンまたはドブタミンを速やかに投与し.平均動脈圧（MAP）を65mmHg以上に維持し.灌流を確保する。/> 3.ドブタミン静注は.体積負荷は適切であるが.心拍出量がまだ組織灌流の必要性を満たさない場合に投与することができる。/> 4.できるだけ早く（できれば診断後1時間以内に）有効な抗生物質を静脈内投与し.適切な検体を採取して感染源を特定した上で抗生物質を投与すること。/> 5.感染部位を積極的に探索・特定し.狙った治療手段で感染源を抑制する。/> 6.必要に応じて人工呼吸.腎代替療法.血糖コントロールなどの積極的な支持療法を行う。/> 7.その他の補助療法：適応となるグルココルチコイド.禁忌でなければ臓器不全で死亡リスクの高い成人患者に対する遺伝子組換えヒト活性化プロテインC（rhAPC）などを含む。/> グルココルチコイドの応用］。/> 1.体液蘇生および/または血管作動薬依存の患者には.グルココルチコイド療法を適用することができる。/> 2.糖質コルチコステロイドはヒドロコルチゾン静注用を優先する。
1日のグルココルチコステロイドの投与量は.ヒドロコルチゾン300mgまたはヒドロコルチゾン300mgと同等の他の製剤を超えないものとする。/> 3.ヒドロコルチゾンが入手できず.塩分副腎皮質ホルモン活性が顕著でない製剤を使用する場合.フルドロコルチゾンを50μg/日経口投与で補充することができる。/> 4.副腎皮質ホルモンの治療期間は.通常7日間です。/> アナフィラキシー/> アナフィラキシーショックは.特定のアレルゲンによって引き起こされる急激な全身性アレルギー反応で.主に急性循環不全を起こし.緊急かつ確実な救命措置が必要とされます。/> 治療の原則/> 1.すぐに平らな姿勢で横になり.アレルゲンとなりうるものを取り除く。/> 2.1:1000エピネフリン0.5~1.0mlを直ちに筋肉内注射し.必要なら5~10分後に繰り返す；グルココルチコイド治療を併用することができる。/> 3.組織灌流を維持するために.有効循環血液量を補充するために急速な輸液を行うべきである。/> 4.病気の進行を防ぐために.抗ヒスタミン剤を使用することがあります。/> 5.気管支痙攣には.アミノフィリン0.25gと10％ブドウ糖20mlをゆっくり静脈内投与する。/> 6.重度の喉頭浮腫の場合は気管切開が必要。/> グルココルチコイドの応用/> 1.グルココルチコイドは非特異的な抗アレルギー作用と抗ショック作用を有するが.効果は緩やかであり.救助手段の第一選択としては使用できないが.エピネフリンと併用することは可能である。/> 2.副腎皮質ステロイドが必要な場合は.通常ヒドロコルチゾンまたはデキサメタゾンのショック量を使用することが望ましい。/> 外傷性ショック/> 外傷性ショックは.重要な臓器の損傷や出血などにより有効循環血液量が急激に減少し.激しい痛み.恐怖などの複合的な要因が関与して起こります。/> 治療の原則/> 1.外傷後最初の10分間は.効果的に活発な出血を制御し.窒息状態を防止するために把持する。/> 2.生命を脅かす重度の外傷は直ちに手術すること.まだ生命を脅かさない重度の外傷性ショックは術前準備をしながら蘇生すること.観察して遅れる外傷は術前準備を十分に行ってから手術すること。/> 3.補液戦略：補液は患者の血行動態に応じて行う必要がある。
出血が激しいときは「遅延蘇生法」を行う。/> グルココルチコイドの応用/> 外傷性ショックではグルココルチコイド受容体の親和性が低下しており.早期にグルココルチコイドを投与すると合成量が低下し.さらに負のフィードバック調節により親和性が低下し.予後に影響を及ぼす可能性があるので.グルココルチコイドの投与は推奨されないとされています。/> 急性肺障害および/またはARDS/> 急性肺損傷および/またはARDSは.重症感染症.ショック.外傷.熱傷の際に肺実質細胞の損傷から生じる急性進行性低酸素症および呼吸窮迫症候群で.ほとんどがMODSの一部であると言われています。
グルココルチコイドは炎症反応の調節に関与するため.治療に導入されていますが.議論の余地があり.慎重に使用する必要があります。/> 治療の原則/> 1.感染巣のドレナージや効果的な抗生物質治療など.病因をコントロールする。/> 2.炎症反応の制御.グルココルチコイド.プロスタグランジンEなどが現在利用可能な薬物療法である。/> 3.早期の積極的な呼吸支援。
人工呼吸を行う際には.肺を保護する換気方法を用いる必要があります。
循環体積の過負荷を避ける。/> 4.MODSの発症や進行を防ぐために.栄養や代謝のサポートだけでなく.肺外の臓器機能のサポートを積極的に行います。/> 5.必要に応じて.肺表面活性物質.体外式膜肺などの治療を行うことがあります。/> グルココルチコイドの応用］。/> 生命を脅かす低酸素血症があり.他の治療法が有効でない場合.低用量メチルプレドニゾロン（1mg?kg-1?d-1）療法を検討することができる。/> 2.グルココルチコイド療法中は.毎日.動脈血酸素分圧/吸入ガス酸素分圧（PaO2/FiO2）.肺コンプライアンス.動脈血炭酸ガス分圧（PaCO2）を評価する。
3日間投与しても改善が見られない場合は.グルココルチコイド療法は無効と判断し.改善が見られる場合は.継続することがあります。
最適な治療期間はまだ不明ですが.7日間の治療で十分な酸素濃度の改善が期待できます。
グルココルチコステロイド療法を継続することのリスクとベネフィットを評価する必要がある。/> 3.副腎皮質ステロイドを投与する前に全身性感染症を除外し.あるいは感染症が効果的に治療されていることを確認すること。/> 4.確定診断から14日以降の患者.神経筋遮断薬を必要とする患者.またはその可能性のある患者には.グルココルチコイド療法を検討すべきではない。/> 急性脳浮腫/> 脳浮腫は.脳内の水分の増加により脳容積が増大し.しばしば頭蓋内圧亢進や脳組織の障害を引き起こす病的現象である。
病態・発症機序により.血管原性脳浮腫.細胞毒性脳浮腫.間質性脳浮腫.浸透圧性脳浮腫の4つに分類される。
急性脳浮腫は血管性のものが多く.次いで細胞毒性脳浮腫で.前者は生命を脅かす脳ヘルニア.後者は脳機能変化を起こしやすい。/> 治療の原則/> 1.頭蓋内圧が急激に上昇した場合.脱水治療が優先される緊急措置で.一般的に用いられる方法は.（1）浸透圧療法：マンニトールやグリセロール果糖の静脈内急速注入.（2）利尿療法：ナトリウムと水の排出量を増やして細胞外液体を減らすために強い利尿剤を静脈内注射すること。/> 2.減圧手術は.重症の頭蓋内圧亢進を緩和し.脳ヘルニアを予防するための緊急措置であり.従来の治療法ではありません。
梗塞性水頭症による間質性脳浮腫は.速やかに脳室シャント手術を行う必要があり.その後.脳浮腫は速やかに沈静化します。/> 3.グルココルチコイド治療には賛否両論がある。/> グルココルチコイドの応用/> 1.グルココルチコイドは血管性脳浮腫に使用できるが.脳虚血や外傷性脳浮腫には推奨されない。また.細胞障害性脳浮腫には有効ではない。/> 通常.デキサメタゾン（低活性型塩基性副腎皮質ホルモン）を10
mgから開始し.6時間ごとに4
mgを静脈内投与する。/> 3.グルココルチコイドの投与は一時的に脳浮腫を緩和するが.術後出血や頭蓋内血腫の診断・治療が遅れないように治療中は注意が必要である。/> 4.上部消化管出血.感染症.電解質の不均衡を防ぐ。/> 臓器移植の拒絶反応/> 免疫抑制療法は.臓器移植による拒絶反応の予防と治療のための主要な手段である。
グルココルチコイドは.臓器移植の免疫抑制治療レジメンの重要な一部です。しかし.高用量のグルココルチコイドは.特に長期間使用した場合.大きな副作用があり.移植を受けた患者の長期生存に影響を与える可能性さえあるのです。/> 腎移植の拒絶反応。/> 腎移植後の拒絶反応には.（1）超急性拒絶反応.（2）促進拒絶反応.（3）急性拒絶反応.（4）慢性拒絶反応の4つのタイプがあります。
グルココルチコイドは.腎移植患者における拒絶反応の予防と治療のための併用薬レジメンにおいて.より重要な役割を担っています。/> 治療の原則/> 1.治療前の移植腎の拒絶反応は十分な根拠が必要で.薬物腎毒性反応.血管因子と尿路閉塞.溶血性尿毒症症候群（HUS）.ウイルス感染などを除外し.移植腎病理生検が治療の重要な根拠となるべきである。/> 2.急性拒絶反応に対する治療の第一選択として.通常.グルココルチコイドが使用されます。/> 3.慢性拒絶反応は.免疫抑制レジメンまたは用量調整の包括的な治療を実施するために.移植腎穿刺生検や臨床条件と組み合わせる必要があります。/> グルココルチコイドの応用］。/> 1.腎移植周術期応用：腎移植後の早期強い拒絶反応を防ぐために.通常.高用量点滴プログラムである移植手術で。/> 通常の投与方法：腎移植時（手術当日）はメチルプレドニゾロン250～1000mg（5～15mg/kg）を静脈内投与.手術翌日から2日間は1日250～500mg.その後は急速に減量して経口投与に切り替え.手術後1カ月間はプレドニゾン（ロング）の日内維持量5～10mgまたはメチルプレドニゾロン4～8mgを内服。/> 移植後のグルココルチコイドの早期急速漸減は.(1)移植患者が免疫リスクの高い患者ではない.(2)周術期に抗体導入療法を行った.(3)カルシウムホスファターゼ阻害剤が早期に目標血中濃度に到達した.などの場合に達成すべきであります。
(4)
適量の抗増殖薬（ミコフェノール酸リピッド又はアザチオプリン等）の併用が行われていること。/> 2.急性拒絶反応期のグルココルチコイドショック療法。/> (1)
急性拒絶反応は通常.高用量のグルココルチコイドショック療法で治療する。
この方法では.ファーストリジェクトリアクションの約75％を逆転させることができます。
通常.メチルプレドニゾロン250～500mg/dまたは6mg?kg-1?d-1を30～60分かけて3～5日間点滴静注する方法が用いられる。
拒絶反応が軽い場合は適宜減量し.糖尿病との併用や直接抗体療法ではショック量を高くしすぎないようにすることが必要です。
その後.経口投与し.徐々にショック前の量に減らしていく。/> (2)
メチルプレドニゾロンショック治療終了後は.カルシウムホスファターゼ阻害剤の投与量を当初より20％程度増量し.カルシウムホスファターゼ阻害剤の血中濃度が「目標治療域」の上限にあることが望ましいとされています。
もし.「目標治療域」を下回る状態が長く続くと.再び急性拒絶反応を引き起こす可能性があります。/> (3）グルココルチコイドに抵抗性の難治性急性拒絶反応に対しては.できるだけ早く抗胸腺細胞グロブリン（ATG）療法やモノクローナル抗体（OKT3）療法に切り替えることが望ましい。移植腎穿刺生検の病理診断で抗体による急性液性拒絶反応が確認できれば.ATGを第一選択抗拒絶反応療法として.他の補助的療法と併用することができる。/> 3.移植後の維持療法：維持療法は.初回腎移植治療後または抗体導入治療期間終了後に開始すること。
なお.急性拒絶反応は維持期間中いつでも起こりうるものです。(1)
グルココルチコイドは原則として低用量.すなわちプレドニゾン（ロング）5-10mg/日またはメチルプレドニゾロン4-8mg/日を経口投与で維持すること。
(2)
急性拒絶反応の場合は.やはりメチルプレドニゾロンショック療法が望ましく.その投与量.適用方法は上記「急性拒絶反応期の副腎皮質ホルモンショック療法」を参照すること。(3)
慢性拒絶反応.蛋白尿.原糸球体疾患の再発の場合.グルココルチコイドの投与量を上方修正することがあるが.副作用を観察し.是非を判断することに注意を払うこと。
臨床の現場では.より高用量の副腎皮質ホルモンを長期間使用しても.患者の予後は改善されないことが示されています。
(4)
グルココルチコイドの中止が移植腎の生存に及ぼす長期的な影響についてはまだ議論の余地があるため.維持グルココルチコイドは慎重に中止し.臨床症状により中止が必要な場合は.新たに最適な免疫抑制レジメンを選択・設定する必要があります。/> 肝移植拒絶反応/> 肝移植は.現在.すべてのタイプの末期肝疾患に対して有効な唯一の治療法です。
肝移植後の急性拒絶反応は薬物療法で効果的にコントロールできるようになり.原疾患の再発予防は肝移植後の長期生存のための重要な因子であるが.慢性拒絶反応は依然として慢性移植片喪失の重要な原因である。/> 治療の原則/> 1.急性拒絶反応は治療前に十分な診断根拠が必要で.移植肝の病理学的穿刺生検をルーチン検査として行い.薬剤性肝毒性反応.血管因子と胆道合併症.ウイルス感染などの病変を除外しなければなりません。/> 2.中等度から重度の急性拒絶反応に対しては.グルココルチコイドショック療法を第一選択とすることができますが.グルココルチコイドに抵抗性の急性拒絶反応に対しては.できるだけ早くATG療法やOKT3療法に移行することが推奨されます。/> 3.急性拒絶反応の治療中および治療後は.カルシウムホスファターゼ阻害剤またはミコフェノール酸脂質の投与量の調整に注意し.特にカルシウムホスファターゼ阻害剤の血中濃度を調整して.急性拒絶反応の再発を防ぐ必要があります。/> 4.肝移植の慢性拒絶反応の治療はより困難であり.グルココルチコイドショック療法は有効性を著しく改善せず.その副作用を増加させる可能性がある。/> 5.肝癌手術後のグルココルチコイドの長期投与は腫瘍の再発防止に寄与しないので.通常.肝癌患者は移植後の早い段階で急速に減量し.1ヶ月間は使用を中止することが推奨される。
肝炎肝移植患者は.一般的に移植後3ヶ月でグルココルチコイドの使用を中止します。
肝細胞癌の肝移植患者に対する術後グルココルチコイドフリーレジメンは.推奨されるレジメンの1つとなり得る。/> グルココルチコイドの応用］。/> 1.肝移植の周術期適用：術中にメチルプレドニゾロン500mgを静注.術後第1日に240mg.その後1日40mgずつ減量。術後第7日にプレドニゾン（ロング）またはメチルプレドニゾロン経口に変更する。
必要に応じて.プレドニゾン（ロング）5～10mg/日（またはメチルプレドニゾロン4～8mg/日）を術後1ヶ月間経口投与し.維持管理を行う。/> 2.急性拒絶反応の治療：現在.様々な移植施設において.急性拒絶反応に対するショック療法に明確な基準はありません。
初日はメチルプレドニゾロン500～1000mgを静脈内投与し.2日目から減量し.5～7日目にプレドニゾン20mg/日を経口投与し.症状に応じて維持期間を設定することが推奨される。/>