現代の脳神経外科では.神経画像技術に明確な要求がある。 神経膠腫の診断では.腫瘍の大きさと範囲.および重要な周辺構造（重要な動脈.皮質静脈.皮質の機能領域など）への近接性が考慮される。 神経画像は.神経膠腫の手術計画において最も重要な役割を担っています。 MRIはCTより優れており.病変の浸潤の程度を示すことができる。
神経膠腫が疑われる場合.以下の順序で検討する必要があります。
神経膠腫かどうか.その位置.大きさ.範囲.周囲の重要な構造との関係。
2.腫瘍の性質（星細胞腫.乏突起膠腫.多形性膠芽腫.その他の疾患など）は？
3.手術は安全に行えるのでしょうか？ 真皮フラップ.骨フラップ.皮質剥離.腫瘍に対する皮質の機能部位.皮質ドレナージ静脈の位置は？
乏突起膠腫に特徴的な石灰化.または腫瘍内出血の急性期の診断には一般にCTが優れており.実施する必要がある。 低悪性度グリオーマは.CT画像では低輝度.MRIのT2強調画像（T2WI）では高信号占有率として現れ.いずれも強化スキャンでは強調されない。 しかし.低悪性度グリオーマの最大25-30%の症例では.CTやMRIのT2強調画像で造影が見られることがあります。 従来の診断基準では.血液脳関門を破壊する高悪性度グリオーマから造影剤が漏れるため.高悪性度グリオーマの患者さんでしか造影剤画像は認められませんでした。 しかし.高悪性度グリオーマの患者さんの最大25%は造影剤による画像が得られないことがあります。 表2-1に一般的なグリオーマのMRI画像特徴を示す。
表2-1-1 成人グリオーマのMRI画像特徴
組織型
T1WI
T2WI
水腫
エンハンスド・イメージング
特徴
アストロサイトマ
低信号
ハイシグナル
マイルド
強化なし
大脳皮質-白質接合部
オリゴデングローマ
低信号
ハイシグナル
マイルド
ばってん
皮質白質接合部
間葉系星細胞腫（Mesenchymal Astrocytoma
低信号
より広範囲に
高信号
シビア
不均質
エンハンスド
多形性膠芽腫（こうがいじょう
低信号
より広範囲
高信号
シビア
異型, リング状, 多巣性
白質深部に発生する
MRIの冠状画像は.腫瘍が右半球と左半球のどちらに浸潤しているかを示すのに有用である。 例えば.前頭葉の多形性膠芽腫が前方交差線維を介して対側へ浸潤性に増殖していることがMRI冠状画像で確認できる可能性が最も高いです。 また.MRIは術後のフォローアップのツールとしても活用できます。
画像診断で確認が必要な非腫瘍性疾患としては.脳内血腫（特に亜急性期から慢性期）.出血性梗塞.静脈梗塞.多発性硬化症.一部の白質病変.脳炎.脳膿瘍.などがあります。
1.神経画像によるグリオーマの侵襲性判断の価値
CTが脳神経外科の分野で使われ始めたのは1970年代半ば以降です。 グリオーマの強調CTスキャン（造影CTスキャン）では.病変部の信号が増加し.周辺部の密度が高いか同等であることがわかります。 剖検と連続定位生検の研究から.テント上皮腫の高信号領域は腫瘍の固形部分であることが確認された。 高濃度増強部の周囲には.腫瘍細胞が混在した腫瘍周囲の浮腫の領域がある。 信号が増加している部分の信号レベルだけで神経膠腫の悪性度を判断することはできませんが.少なくとも信号が強いほど腫瘍部分の血管密度が高いと考えられます。 剖検と強化CTによる比較検査の結果.CT画像から判断した腫瘍面積は実際の神経膠腫の面積より2cm小さく.CTは残存神経膠腫を判断するのに適していないことが判明しました。
MRIはグリオーマの境界と術後再発の判定においてCTより優れている。 MRIは術後残存グリオーマをよく判定でき.その精度は77％以上である。 術後72時間以内（できれば24時間以内）のエンハンスドスキャンは術後アーティファクトの影響を受けないので.この技術は術後残存グリオーマの量がわかる場合に使用でき.術後再発か放射線壊死かを判断するためのベースラインスライスとして.今後の患者の検討に利用することが可能である。 術後のレビューMRIで増強部位が見られる場合は.将来の再発の可能性が高いことを示している可能性があります。 グレードIII.IVの星細胞腫は大脳半球で積極的に増殖し.腫瘍本体に不均一な増強領域があるが.増強MRIでも神経膠腫の浸潤領域はよくわからない。 神経膠腫のMRI画像には.（i）腫瘍の実質的な部分.すなわち腫瘍の主要部分と.（ii）腫瘍の浸潤縁の部分という2つの部分が実際に含まれていることが分かっています。 腫瘍の実質部分は血液脳関門が破壊された部分で.MRIでは強調画像として表示されます。 この部分は正常な神経組織がない腫瘍組織であり.一般に機能しないため切除することが可能です。 腫瘍浸潤縁とは.腫瘍が周囲の正常な神経組織に浸潤している部分のことです。 この部分はT2画像で異常が見られることがあり.手術管理ではやみくもに切除範囲を広げる必要はなく.腫瘍の実質部分を主に切除し.特殊な症例では葉切除術も可能です。
Earnest氏は.グレードIIIまたはIVのグリオーマを含む未治療のグリオーマ群を対象に.定位生検と強化CTおよびMRIを比較検討し.MRIがCTよりも優れているが.MRIのT2強調画像で正常である脳組織の部分の生検でも腫瘍細胞が確認できることを明らかにした。 一方.Johnson氏は.MRIのT2強調画像は.脳の白質領域におけるグリオーマの浸潤境界を決定するのに適していると結論づけた。 そのため.T2強調画像にはどのような像が映し出されているのかという疑問が生じます。 現在の研究では.T2強調画像は.実際の細胞組織や非定型の増殖性腫瘍細胞ではなく.浮腫領域.脱髄神経線維やその他の劣化した組織を反映していることが示唆されている。 しかし.腫瘍組織の境界をより良く判断する手段が他にないため.腫瘍組織の境界をより確実に示す指標として.現在もT2強調画像が臨床的に使用されています。
神経膠腫の術後放射線壊死の判定における神経画像の有用性
神経膠腫の治療には.定位放射線手術を含む放射線治療が日常的に行われているが.正常な脳組織の放射線壊死（Radionecrosis）も臨床でよく見られる現象である。 Masciopintoは放射線治療後に再発が強く疑われるグリオーマ10個を生検し.70％に術後腫瘍の再発.30％に放射線脳壊死があることを明らかにした。 結論として.従来の画像診断では.放射線による脳壊死と腫瘍の再発をうまく区別することはできない。 壊死部分のCTやMRI画像は.術後の神経膠腫再発の画像と非常によく似ており.区別がつきにくい。 壊死領域では.占拠徴候.脳組織の局所構造の破壊.緩慢な臨床進行（10ヶ月以上変化しないこともある）も認められる。増強領域は.原発病変から離れた白質に存在する傾向があり.リング状の増強巣として現れることがある。 再発神経膠腫と同様に.放射線壊死巣はCTでは増強像として.MRIのT2強調画像では著明な信号の増強として現れる。 臨床的に放射線壊死の診断がついた場合.医師はそれを軽視せず.定期的に見直して放射線壊死病変の画像変化を注意深く観察する必要がある。
3.術後残存グリオーマの判定における神経画像の有用性
神経画像による術後残存グリオーマの判定は.一方では外科的治療の効果を評価し.他方では外科的治療後の予後指標となり得るものです。 術後残存腫瘍の量は.生存期間に直接影響する可能性があります。 現在のところ.術後の残存腫瘍量を判断する良い方法はありません。 臨床の現場では.通常.術後72時間以内に強化CTとMRIを確認して.術後の残存腫瘍量を判断しています。 しかし.術後の増強が必ずしも残存腫瘍を示すとは限らず.術中の血管障害による異所性瘢痕も増強像として現れることがあるため.術後残存グリオーマの判定における神経画像の価値はまだ議論のあるところである。 術後の血管障害の増強は.術後7日をピークに4週間後には消失する。 術後早期の強化CTとMRIのレビューにより.術後の残存腫瘍量を比較的正確に判断できると考えられており.CTは4日以内.MRIは2日以内.できれば術後24時間以内にレビューすることが望ましいとされています。