目的】肝海綿状血管腫に対する経カテーテル的肝動脈塞栓術の有効性を検討する。 方法：肝海綿状血管腫28例（34回）に対し.ヨード油とピニャマイシン乳剤を経カテーテル的に注入し.さらに塞栓効果を高めるためにゼラチンスポンジ顆粒を適量注入した。 <19例（67.9％.19/28）が部分寛解（腫瘍縮小率50％以上）.7例（25％.7/28）が改善（腫瘍縮小率25～50％）であった。 結論 ヨード油とピニャマイシン乳剤と適量のゼラチンスポンジ顆粒の併用は.肝海綿状血管腫の治療に理想的な方法であり.臨床観察において安全で有効である。
肝血管腫は肝臓の良性腫瘍の中で最も頻度が高く.発生率は0.4～20％である。 肝空洞血管腫（CHL）.硬化性血管腫.血管内皮腫.毛細血管血管腫などがあり.CHLが最も多い（剖検時の発生率は0.4％～7.4％）。 最も危険な合併症は血管腫の破裂出血であるため.大きなCHLは進行を抑えるために積極的に治療すべきである。
従来の外科的切除術は侵襲が大きく.合併症の可能性が比較的高く.手術死亡率は1～4％である。 経カテーテル的肝動脈塞栓術は.低侵襲で成功率が高く.合併症も少なく.中長期的な予後も信頼できるため.CHL治療の主要な低侵襲療法の一つとなっている。
I. 臨床データ
2000年5月以来.当科では28例の肝性海綿状血管腫患者（男性13例.女性15例.年齢26～63歳.平均年齢44.5歳）を治療してきた。 <そのうち19例が単発.9例が多発で.左肝に4例.右肝に10例.左右両葉に14例であった。 全例がカラードップラー超音波.CT.MRIで診断され.臨床症状はほとんどが異なる程度の上腹部膨満感と不快感であった。
Siemens Angiostar plusまたはGE Innova 3100デジタルサブトラクション血管造影装置を用いたmodified Seldinger法による大腿動脈穿刺に成功した後.5FRHカテーテルを用いてまず腹腔動脈-総肝動脈を撮像した。
CHLの部位.大きさ.数.および血液供給動脈が確認された後.カテーテルが血液供給動脈に超選択的に挿入され.病変の大きさと血液供給に応じて.Pingyangmycin（PYM）8～32mgがゆっくりと注入された。PYMは造影剤（オネパック300g/L）5～10mlに溶解し.ヨード化油10～20mlを加えて乳剤とする］.その後.ドナー動脈の主幹をゼラチンスポンジ粒子（2mm×2mm×2mm）で適量塞栓する。
肝臓でCHLが部分的にしか染まっていない.あるいは広範囲に多発していることが判明した場合は.上腸間膜動脈と下伏在動脈の血管造影を順次行い.血液供給の異変が見つかれば.それぞれの血液供給血管に超選択的カニュレーションを行う。 必要であれば.同軸マイクロカテーテルを用い.塞栓後に塞栓を繰り返し.塞栓の成功を確認する。 直径15cm以上のCHLに対しては.塞栓後の反応を軽減するために.塞栓術を分割して行った。 このグループでは.23例が1回.4例が2回.1例が3回塞栓術を受けており.インターベンションの間隔は約1〜10ヵ月であった。
一般に.塞栓術後1.3.6.12ヵ月目に肝CTまたはカラードップラー超音波検査を行い.腫瘍の大きさ.血流.ヨード油の沈着状態を観察し.臨床症状の軽減の程度を把握するために肝機能や血液ルーチンを観察した。 最大追跡期間は24ヵ月である。 WHO Objective Efficacy Criteria for Solid Tumoursに従って.腫瘍は塞栓後の最大径と最大ペンダント径の積により.部分寛解（2径の増殖が50％以上減少した腫瘍）.改善（2径の増殖が25％～50％減少した腫瘍）.安定（2径の増殖が25％未満減少または増大した腫瘍）に分類された。
結果
I. DSA所見
27例全例に肝動脈が.1例には上腸間膜動脈から右傍肝動脈が.2例には右下腎動脈が.1例には左胃動脈が供給されていた。 「
動脈の初期段階では.洞の異常な充満が見られ.点状または塊状の染色を示し.腫瘍内には多くの脈管湖が見られ.濃く染色された腫瘍本体と血液を供給する動脈との間には典型的な「枝の上の果実」徴候が見られる。 腫瘍の染色は門脈期にも見られ.”早出遅戻 “を示した。 肝動脈-門脈瘻の2例では.動脈は門脈分枝を伴って早期に可視化され.空泄が遅れた。
II.術後合併症
全例に程度の異なる塞栓術後症候群がみられ.主に軽度から中等度の肝部膨満感.悪心.嘔吐.一過性の低体温.術後1週間程度で肩こりや背部痛を訴える症例もあったが.積極的な対症療法により消失した。 このグループの12例には軽度の肝機能異常がみられたが.それらはすべて大きな腫瘍や多発巣に生じたもので.主にトランスアミナーゼの一過性の軽度上昇が原因であったが.術後の集中的な肝保護治療によりすべて正常値に戻った。 その他の重篤な合併症はなかった。
臨床症状は.全例で1～3回の塞栓療法により完全に消失した。 全例で腫瘍は術前より有意に縮小し.術後1～12カ月でヨードオイルは良好に沈着した。 部分寛解19例（67.9％.19/28）.改善7例（25％.7/28）.安定化2例（7.1％.2/28）.多発病変数の減少がみられた。 超音波検査では.病変部でのヨード油の沈着は良好で.末梢で顕著であり.腫瘍周囲の血流シグナルは消失した。 12～24ヵ月の経過観察では.全例で腫瘍の増大や新たな病変は認められなかった。
Discussion
肝血管腫は年齢に関係なく発生する可能性があり.発生率は男女ともに1：2～1：5である[4]。 ほとんどは成長が遅く.症状はほとんどないか全くなく.予後は良好である。 肝血管腫の治療については議論がある。 手術の適応となるのは.出血.破裂.血栓症.サイズの増大.または重度の腹痛や不快感がある場合である[5]。 私たちは.CHLの直径が5cmを超える場合や腹膜下にある場合には.進行を抑えるために積極的な治療を行うことを提唱している。 CHLに対する経カテーテル的肝動脈インターベンションは.現在.簡便で効果的な低侵襲治療として認知されている。
CHL腫瘍はもっぱら肝動脈から栄養を受けており.組織学的には肝動脈の末端の細動脈から発生した血管奇形であり.門脈とは無関係な細動脈に類似している。 腫瘍内には正常な肝細胞や肝類洞構造はなく.二重の血液供給組織構造もない。 奇形の類洞は肝動脈.門脈.肝静脈の間でつながっており.動静脈瘻を認める症例もある。 低流量が著しいCHLの少数の症例では.門脈が主血管となることもある。
CHLの画像診断は病理組織像と密接に関連している。 超音波検査では.腫瘍縁の剥離.血管の進入または血管貫通の徴候が認められる。 腫瘍の洞内の血流は遅いため.CTスキャンでは “early exit and late return “の特徴を示し.T2WIではエコー時間の増加とともに “light bulb sign “を示す。 DSAは診断をさらに明確にし.CHLの位置.数.大きさ.分布を明確に示すことができる。
DSAでは.血液を供給する動脈の肥厚はないか軽度であり.肝動脈と分枝は押し圧によって変位し.”手でボールを持つサイン “を示した。動脈の早期では.病変の周囲に異常な洞充填が見られ.腫瘍内に多くの血管湖が見られ.典型的な “枝の上の果実サイン “を示した。門脈期では.肝動脈と分枝から造影剤が除去された。 門脈期では.造影剤は周辺部から中心部へ徐々に広がっていき.腫瘍の染色はまだ確認でき.”早出遅帰り “を示す。 腫瘍に血液を供給している血管や肝動脈-門脈瘻の存在も明瞭に示すことができる。
CHLへの血液供給は主に肝動脈からであり.洞腔は血球と機械化血栓で満たされており.神経学的調節はなく.腫瘍には網内皮系とリンパ系が欠如しており.血管から侵入した物質を除去するのに時間がかかるため.これは経カテーテル肝動脈塞栓術の理論的根拠となる。 現在.ヨード油.タラ肝油ナトリウム.無水エタノール.ピニヤマイシン.および様々な組み合わせなど.幅広い塞栓剤がインターベンションに使用されている。 当院では.CHLの塞栓療法をより効果的に行うために.適量のゼラチンスポンジを添加したヨウ化ピン陽マイシン油乳剤を使用し.良好な臨床効果を得ている。
Pingyangmycinは血管硬化剤であり.DNA合成を阻害することでDNA鎖を切断し.CHLの異常な内皮細胞を破壊し.血液洞を崩壊させます。 また.作用が穏やかで刺激が少なく.抗感染作用もあり.術後の副作用や合併症も少ない。
ヨード化オイルは末梢血管塞栓剤と薬剤のビヒクルであり.両者を懸濁液に乳化して腫瘍血管に注入すると.血管除去.末梢塞栓.徐放の相乗効果をもたらし.腫瘍血管の内皮細胞を破壊し.内皮細胞の壊死と血洞の血栓症を引き起こし.血管腫の線維化を促進し.破裂や出血を防ぎ.腫瘍を縮小.あるいは消失させます。 ゼラチンスポンジ粒子が塞栓を強化し.血流のフラッシングを防ぎ.Pingyangmycinヨードオイルエマルジョンをより長い時間血管内に保持します。
動脈塞栓術は.可能であればCHL供給動脈を超選択し.複数の供給動脈がある場合は別に.必要であればマイクロカテーテルを使用し.ヨード乳剤が正常肝組織に逆流しないようにカテーテル先端を血管腫にできるだけ近づける。
胆管は肝動脈から完全に供給されており.肝動脈は胆管に分岐し.胆管の外層で互いに吻合して.胆管を軸とする胆管周囲血管叢を形成している。
塞栓剤はこれらの栄養血管の血栓症を引き起こし.胆管の慢性虚血と線維化をもたらす。 広範囲の肝動脈塞栓は胆管へのダメージが大きく.超選択的カニュレーションは肝局所壊死や肝内胆管壊死などの重篤な合併症の発生を減少させる。
合併症を予防するためには.塞栓剤の使用量を合理的にコントロールすることが重要である。 塞栓剤の使用量は.CHLの大きさとDSA画像における病変部の血管床の大きさによって決定すべきである。 ピニャマイシンの主な副作用は肺線維症と間質性肺病変であり.累積投与量は400mgを超えてはならない[11]。 ピニャマイシンの投与量は8～32mgにコントロールし.ヨード油乳剤を透視下でゆっくり間欠的に押し.逆流させずに洞を閉塞させる。 また.塞栓剤の進入に影響する血管攣縮を避け.塞栓時の疼痛反応を軽減するためにリドカインを使用する。
術中血管造影で肝臓の動脈枝がまばらであったり.なかったりし.血管腫の欠損部が部分的にしか染まらないような症例では.可変的な血液供給の存在を考慮すべきである。 この場合.腹腔動脈のDSA撮影.または上腸間膜動脈.左胃動脈.腎下動脈の追加撮影を行い.CHL変動供給動脈を見つけて塞栓すべきである。 このグループでは4例（14.3％）に異型腫瘍の血液供給が認められた。
肝動脈-門脈瘻は肝血管腫の19～26％に認められる。 瘻孔は通常腫瘍の端に位置し.先に治療するとCHL供給動脈が閉塞して塞栓ができなくなる可能性がある。 瘻孔を先に治療すると.CHL供給動脈が閉塞し.塞栓術ができなくなる可能性がある。 我々は.インターベンション治療中に肝動脈-門脈シャントを2例発見したので.超選択的カニューレを用いて瘻孔を超越し.カテーテルを通してヨード乳剤を注入した後.ゼラチンスポンジ顆粒を用いて異常アクセスを塞栓した。 最初に主血行路または病変の一部を塞栓し.その後.肝障害や重篤な合併症を減らすために.異なる枝に介入することができる。 塞栓術後もCTスキャンでヨード欠損が確認される場合は.腫瘍の縮小の程度に応じて再度塞栓術を行う。
CHLインターベンショナル塞栓術後に腫瘍が有意に縮小することもあるが.満足のいく結果が得られない患者もいる。
治療成績に影響する主な因子は以下の通りである：
①CHLの大きさ.位置.数：血管腫が小さいほど治癒率は高く.再発頻度は高くなる。
CHLの大きさ.位置.数：血管腫が小さいほど治癒率は高い。
⑤術後管理：一般的な反応は塞栓後症候群であり.対症療法が可能である。 重度の異所性塞栓症を合併している場合は.診断が確定次第.外科的治療を行う。
以上より.ヨウ化ピニヤマイシン乳剤に適量のゼラチンスポンジを加えたCHLに対する経カテーテル動脈塞栓術は.入院期間が短く.施行が容易で合併症が少なく.安全で効果的であり.数回繰り返すことができる。 腫瘍が完全に消失しない患者もいるが.病変部周囲のヨード化油沈着は緻密であり.CHLの増殖速度を抑制し.腫瘍があっても患者が生存できるようにし.臨床症状を緩和し.CHL破裂や出血などの生命を脅かす合併症の可能性を減少させる。