胃癌の診断と鑑別診断には.患者の臨床症状.内視鏡検査.病理組織学的検査.画像検査などを総合的に判断することが必要です。
(I) 臨床症状
胃がんは特有の臨床症状がなく.早期胃がんは無症状であることが多い。 一般的な臨床症状としては.上腹部の不快感や痛み.食欲不振.衰弱.吐き気.嘔吐.血便や黒色便の嘔吐.下痢.便秘.発熱などである。
(ii) 物理的徴候
早期胃がんや一部の局所進行性胃がんは.明らかな徴候がないことが多い。 進行胃癌の場合.上腹部の腫瘤が見られることがありますが.遠隔転移がある場合.転移部位によって対応する徴候が現れることがあります。 上部消化管穿孔.出血.消化管閉塞の場合.それに対応する徴候が現れることがある。
(3）補助的な試験
1.内視鏡検査
(1) 胃カメラ：胃がんの診断を確定するために必要な検査で.腫瘍の位置を特定し.病理検査のための組織標本を採取することができます。 必要に応じて.色素内視鏡や拡大内視鏡を適宜使用することができます。
(2) 超音波胃カメラ：胃癌の浸潤深度の評価や胃周囲リンパ節転移の判定に有用であり.胃癌の術前ステージングに推奨されます。 内視鏡的粘膜切除術（EMR）や内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）などの低侵襲手術では.この検査が必須となります。
(3) 腹腔鏡検査：腹膜転移や腹腔内播種が疑われる症例では.腹腔鏡検査を考慮することがある。
2.病理組織学的診断
病理組織学的診断は.胃癌の診断と治療を確定するための基礎となるものである。 生検で浸潤癌が確認された患者さんには.標準的な治療が行われます。 生検採取の限界により生検病理検査で浸潤の深さが判断できない場合.前がん病変や浸潤の疑いがあると報告された患者さんには.生検を繰り返すか画像所見と組み合わせてさらに診断を確定し.治療方針を選択することが推奨されます。
(1)胃カメラ生検検体の取り扱いについて。
(1) 前処理：生検標本を体外に取り出した直後.粘膜の基底部がろ紙に付着するように標本を広げる。
試料の固定：10％～13％ホルマリン緩衝液に入れる。 固定時間は.埋め込み前に6時間以上48時間以内であること。
(iii) パラフィン包埋：濾紙を取り除き.組織を垂直に埋め込む。
HE撮影基準：ワックスブロックをトリミングし.6～8個の連続した組織面を同一スライド上で切断・回収することが必要です。 フィルムのルーチン的なHE染色と封止。
(2) 病理学的診断基準。
(1) 低悪性度上皮内腫瘍：粘膜内腺の構造と細胞学的形態が軽度異質で.周囲の正常腺と比較して.腺は密に配列し.腺管細胞は偽層状に見え.粘液はないか非常に少なく.核は強く染色され.核分割期が出現します。
高悪性度上皮内腫瘍：粘膜内腺の構造と細胞学的形態が大きく不均一であり（腺上皮癌 in situ）.周囲の正常腺と比較して腺管が密で.腺管細胞の配列と極性が著しく乱れています。
(iii) 粘膜内癌：すなわち.粘膜の筋層内に限局して.粘膜の固有層の間質層に浸潤する腺上皮細胞または孤立腺上皮細胞の不規則な巣を有する粘膜内浸潤癌である。
(4) 粘膜下癌：すなわち.粘膜内浸潤癌がさらに深く浸潤を続け.胃の固有筋層を侵さずに粘膜筋層を貫通して粘膜下層に達するもの。
早期胃癌（T1N0/1M0）：粘膜内浸潤癌.粘膜下浸潤癌の両方を含み.局所リンパ節転移の有無は問わない。
(3) 病理評価
(1)組織試料の固定基準。
固定剤：10％～13％の中性ホルマリン固定剤を推奨します。重金属を含む固定剤は避けてください。
固定液の容量：固定する試料の10倍以上であること。
固定温度：通常の室温
固定時間：内視鏡生検標本または粘膜切除標本：6時間以上.48時間未満。 胃切除標本：胃の大弯に沿って広げて固定し.固定時間帯は12時間以上48時間未満とする。
2.受講条件
A. バイオプシー検体。
クリニックに送られた検体の数を確認する.生検検体はすべて採取すること。 各ワックスブロックには.5個以下の生検標本を入れること。 検体をガーゼや柔らかい透過性のある紙で包み.紛失しないようにする。
B. 内視鏡的粘膜切除術の標本。
標本は術者がスパンと固定し.オリエンテーションのために印をつけます。 腫瘍の大きさと.各方向の切断面からの距離が記録されます。 検体は胃壁に垂直に0.3cm間隔で平行に切り出し.適切な大きさの組織ブロックに分割し.すべて同じ包埋方向で撮影することが推奨されています。 組織ブロックの向きが記録される。
C. 胃切除標本（一般的な検査記録の説明は付属書1参照）。
a. 腫瘍および切除断端：腫瘍組織は.腫瘍の大きさ.浸潤の深さ.異なる質感や色に応じて.腫瘍と他の領域は.腫瘍の浸潤の最深レベルを決定するために.腫瘍の最深レベルに1-2完全厚さの腫瘍を含む.≥4腫瘍で別々にルーチンに採取されます。 腫瘍と隣接する正常粘膜との関係を肉眼で観察するために.腫瘍-傍腫瘍接合組織の1-2片を採取する。 遠位および近位のサージカルマージンを切断し.それぞれ少なくとも1枚はルーチンにする。 早期がんサンプリングの原則：手術で切除した検体はすべて撮影用にカットし.フォローアップや診察時に参照できるよう.撮影した組織ブロックの位置を示す図を添付すること。
b. リンパ節：術者は.リンパ節排泄部位の特定を容易にするため.局所の解剖学的構造および術中観 察に従ってリンパ節をグループ化して送ることが推奨される。グループ化またはマーキングによるリンパ節 送りの術者の指示がない場合.病理医は以下の原則に従って標本中のリンパ節を検査すべきである： すべてのリンパ節を採取し.術前処理を受けていない例では.リンパ節総数が15以上でなければならないと推奨されてい る。 肉眼で陰性のリンパ節はすべてそのまま送りますが.肉眼で陽性のリンパ節は部分的に切除して検査に回すことがあります。
c. 採取する組織の推奨量：2×1.5×0.3cm以下の大きさ。
D. 検体の取り扱いの原則と採取後の保存期間。
a.残存検体の保存：残存組織を標準固定液で保存し.固定液量の不足や濃度の低下による検体の乾燥や組織の腐敗を防ぐため.常に適切な固定液量とホルムアルデヒド濃度を保ち.顕微鏡観察の診断上の必要性に応じて.あるいは病理診断書発行後の臨床フィードバックでバルク検体の再検討や補充がいつでも可能なようにすること。
b. 残存検体の処分期限：病理診断書発行から1ヶ月後.臨床的フィードバックがない後.外部協議の不一致による審査請求がない後.病院が独自に検体を処分することが推奨される。
(4) 病理の種類
早期胃癌の種類を大別すると
Ⅰ：バルジングタイプ
Ⅱa ： 表面高架式
Ⅱb : フラットタイプ
Ⅱc : 凹面タイプ
Ⅲ：うつ病型
進行性胃癌の一般的なタイプ。
膨隆型：腫瘍本体が腸管内腔に突出しているタイプです。
潰瘍型：腫瘍が深部または筋層まで達し.潰瘍化を伴うもの。
浸潤型：腫瘍が腸壁の全層にびまん性に浸潤し.局所的に腸壁を肥厚させるが.表面には明らかな潰瘍や膨隆を認めないことが多い。
(iii) 組織型。
A. WHO分類：胃癌の組織型分類として最も一般的に用いられている分類法（附属書2）。
B. ローレン分類：腸管型.びまん型.混合型。
(5) 病理報告書の内容
A. 生検標本の病理報告書には.以下の内容を記載する必要があります。
a. 患者の基本情報および投稿に関する情報。
b. 上皮内腫瘍（不均質な過形成）.グレーディングを報告する。
c. 疑わしい浸潤：生検を繰り返し行い.必要に応じて免疫組織化学染色を行い.同定すること。
d. 早期浸潤癌：浸潤の深さを示唆する。
臨床医は.生検の深さのために.実際の浸潤の深さを病理組織学的検査で確認することが困難であることを認識する必要がある。
B. 内視鏡的粘膜切除術の標本の病理報告書には.以下の事項を記載すること。
a. 患者の基本情報および投稿に関する情報。
b. 腫瘍の大きさ
c. 上皮内腫瘍のグレード（不均質な過形成）。
d. 浸潤癌の場合.組織学的病期分類.悪性度.浸潤の深さ.刃先の状態.脈管侵襲を報告する必要がある。
pT1低分化癌.脈管侵襲.切断断端陽性は.外科的拡大切除を行うべきである。 また.内視鏡による十分な切除で済む場合もありますが.術後の定期的な経過観察が必要です。
予後不良の組織学的特徴としては.低分化.血管・リンパ管浸潤.切除断端陽性などが挙げられます。
カットマージン陽性とは.カットマージンから1mm未満の腫瘍.またはエレクトロデブライダーのカットマージンに見えるがん細胞と定義されます。
C. 外科的に切除された検体の病理報告書には.以下の事項を記載しなければならない。
a. 患者の基本情報と検査のために送られた情報。
b. 一般情報：腫瘍の位置.大きさ.一般的なタイプ.肉眼で見た浸潤の深さ.上下の断端と腫瘍の間の距離。
c. 腫瘍の分化の程度（腫瘍の病期.悪性度）。
d. 腫瘍浸潤の深さ（形態学的な腫瘍細胞に基づく T-ステージ.T-ステージまたは pT）。 ネオアジュバント治療を行った検体では.細胞を含まない粘液湖は腫瘍残存とみなさない）（TNM 病期分類の基準は附属書 3 を参照）。
e. 検出されたリンパ節の数と陽性リンパ節の数（Nステージ）。
f. 近位側および遠位側マージンの状態。 腫瘍が切開縁に近い場合.腫瘍と縁の距離を顕微鏡で測定し.腫瘍から1mm以内の縁が陽性であることを報告する必要がある。
g. 血管や神経への侵襲
h. 鑑別診断を助け.臨床管理を指導するための特別な検査（免疫組織化学検査.HER-2検査などの分子病理学的検査など）。
臨床医は.手術所見と関連する臨床補助検査を正直に記載し.リンパ節を明確に表示した詳細な病理診断依頼書を作成する必要があります。
3.検体検査
(1) 血液検査：日常血液検査.血液生化学検査.血清腫瘍マーカーなど。
(2) 尿.便のルーチン検査.便潜血検査。
4.画像検査
(1) コンピュータ断層撮影（CT）検査：CT検査および強調検査は.胃がん病巣の範囲.局所リンパ節転移.遠隔転移の評価に大きな価値があり.胃がんの術前段階決定のルーチン手法として使用する必要があります。 造影剤の使用禁忌がない場合は.胃腔が十分に満たされた状態で強化CTスキャンを行うことが推奨される。
(2) スキャン部位は.原発部位だけでなく.転移の可能性のある部位も含めること。 検査は重要な画像診断ツールの一つです。 CT造影剤にアレルギーのある方や.他の画像検査で転移が疑われる方にお勧めします。 MRIは腹膜転移の状態を把握するのに有用で.適宜使用することがあります。
(3) 上部消化管画像：原発性胃病変の範囲や機能状態を把握することができます。 特に二重造影ガスバリウム画像は.胃がん診断によく用いられる画像診断法の一つです。 幽門狭窄が疑われる患者さんには.水溶性造影剤をお勧めします。
(4) 胸部X線：肺転移やその他の明らかな肺病変の有無を評価できる正面像と側面像.心陰影後の病変の発見に役立つ側面像を含むことが望ましい。
(5) 超音波検査：胃癌の局所リンパ節転移や表在部位の評価に有用であり.術前病期分類の予備検査法として利用できる。 経腹超音波検査は.患者さんの腹部や骨盤に転移があるかどうかを把握することができ.特に超音波検査は病変の性質を把握するのに役立ちます。
(6) PET-CT：ルーチンでの使用は推奨されない。 従来の画像診断で明確に確認できない転移病巣に対して.適宜使用することができます。
(7) 骨スキャン：ルーチンでの使用は推奨されない。 骨転移が疑われる胃がん患者さんには.骨検査を検討することがあります。