心房細動は持続性不整脈の中で最も一般的なものであり.心房細動と脳卒中.うっ血性心不全.死亡率のリスク上昇との間に強い関連があることが研究で示されています。 1980年以降.心房細動による死亡率は年5％の割合で増加し.入院率は2-3倍の割合で増加している。 従来の抗不整脈薬は心房細動の治療において重要な役割を担っていますが.効果が限定的で安全性が低く.さらに薬剤耐性が生じやすいことから.満足のいく治療が困難です。 近年.広く普及しているカテーテルアブレーションは.心房細動の治療において大きな進歩となっています。 一部の患者さんを治癒させるだけでなく.心機能の改善にもつながるというエビデンスがあります。 しかし.カテーテルアブレーションはすべての患者さんに適しているわけではなく.手技も一筋縄ではいかず.リスクも伴います。 心房細動の新規薬物療法のうち.文献上では.改良型Ш抗不整脈薬.新規抗不整脈薬.基質に作用する上流薬物の3つのクラスが挙げられています。 今回は.心房細動の治療における現在のアプローチについてご紹介します。 心房細動は持続性不整脈の代表的な疾患で.単一の疾患ではなく.心電図変化を主症状とする一連の臨床症状です。 器質的な心臓疾患を持たない人（孤立性心房細動）にも起こりうるし.より一般的には.高血圧.心不全.弁膜症などを背景に起こることもある。 心房細動は非常に危険で.特に80歳以上の方では突然死の主な危険因子の一つになっています。 心房細動は.心筋の電気的インパルスが急速に乱れ.心房が効果的に収縮しないことで発生します。 心電図では.心房細動は不規則なP波が特徴である。 心房細動が持続し.改善されないと.心房リモデリングにつながる可能性があります。 心房細動は若い人にも起こりますが.一般的には加齢に伴って起こる病気です。 心房細動の発症率は.60歳未満では1％未満.70～70歳では5％程度.80歳以上では10％程度と.年齢とともに著しく増加します。 心房細動患者の約半数は75歳以上の高齢者であり.そのほとんどが無症状である。 高齢化が進むにつれて.心房細動の治療形態は重くなる傾向にあります。 1.心房細動における洞調律維持と心拍数コントロール 初発の心房細動患者に対して洞調律の再建と維持を行うことは賢明であるが.図1に示すJohn Cammdらの論文で示唆されているように.心房細動再発患者における洞調律の維持や心拍数のコントロールについてはあまり具体的な基準がないのが現状である。 発作性心房細動では.特に若い患者さんでは洞調律の維持が通常適応となります。 永続的な心房細動の患者では.心室速度のコントロールが治療の第一線と考えられている。 心拍コントロールに失敗した場合は.洞調律の再確立を追求する価値がある。 持続性心房細動は.治療上の最大の課題である。 通常.ほとんどの症例では蘇生術が治療法として選択されるが.患者が無症状であったり.蘇生術に適さない場合は.心室速度制御を検討する必要がある。 ガイドラインに沿った抗血栓療法 臨床評価.心電図.心エコー.甲状腺機能測定など。 最近発表された無作為化試験によると.初期の心拍コントロールは.コストがかかり不便な洞調律の維持と変わらない効果があることが示されています。 異常なリズムに耐えられる患者では.心室速度が完全にコントロールされた時点で.リズムコントロールはもはや推奨されない。 心房細動患者の約60％を占める無症候性高齢者には.基本的な心拍数のコントロールと抗凝固療法が有効である。 心房細動の治療において.抗不整脈薬は複雑な治療法であり.最適な効果を得るためには.患者の厳格なスクリーニング.頻繁な副作用のモニタリング.用量または薬剤の調節が必要です。 賛否両論ありますが.アミオダロンは最も有効な抗不整脈薬と考えられており.比較試験においてプラセボや他の抗不整脈薬より優れた成績を収めています。 ソタロール.フレカイニド.プロパフェノンも個別の試験で良好な結果を示しています。 しかし.これらの薬剤は必ずしも有効ではなく.心房に選択的に作用しないため.いくつかの重大な副作用を引き起こす可能性があり.特に心室にも作用するため.例えば催不整脈や先端捻転性不整脈を引き起こす可能性があることは特筆されます。 心室速度制御は比較的簡単に実施することができる。 ジゴキシンが必須である安静時患者を除き.通常は非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬またはβ遮断薬が単剤で使用されます。 活動的な患者では.ジゴキシンの副交感神経系に対する心拍数低下作用は.交感神経系の活性化により抑制されるため.効果が低くなります。 このような患者さんでは.ジゴキシン.β遮断薬.カルシウム拮抗薬の併用が必要な場合があります。 現在.心房細動に対するカテーテルアブレーションの主な戦略は.肺静脈電気絶縁術.肺静脈前庭電気絶縁術.左房の線状焼灼術の3つです。 発作性心房細動に対する肺静脈電気的隔離は.肺静脈に存在する心房心筋袖から発せられる急速な反復性電気活動を遮断することで達成されます。 最近報告された無作為化臨床試験では.薬理学的なリズムコントロールよりも肺静脈電気アイソレーションの方が有効であることが示されました。 臨床的に重要な構造的心疾患を持つ患者において.この方法では75-85%の患者で心拍数のコンプライアンスが達成されたのに対し.抗不整脈薬ではわずか5-35%であった。 しかし.アブレーションの無作為化試験は比較的小規模で.通常.心房細動の再発などのイベントをソフトエンドポイントとし.最も専門的な施設でのみ行われている。 4分の1から3分の1の患者さんが再発予防のために抗不整脈薬を必要とし.約25-35％の患者さんが再手術を必要とする可能性があります。 肺静脈電気的隔離の最終的な効果は予測できないが.発作性心房細動の若い患者や.正常な心臓に近い患者にもうまく適用することができる。 しかし.肺静脈隔離術が持続性心房細動の治療にも適応であるという十分な証拠はない。ACC/AHA/ESCガイドラインでは.少なくとも1種類の抗不整脈薬が無効な患者に対する第2の選択肢として.カテーテルアブレーションが挙げられている。 2.2 外科的迷走神経切断術 外科的迷走神経切断術は.心房細動の原因となる最も一般的な折り返し部分を遮断する手段として.左または右の心房に冷凍または高周波エネルギーを適用する方法である。 これは通常.肺静脈を分離し.左心房を切除または縫合することによって行われます。 この方法は.心臓手術（僧帽弁の修復や置換など）を受ける患者さんに限定されます。 心房細動の患者さんが僧帽弁手術と同時にバイパス手術を受けると.僧帽弁手術単独に比べ洞調律を3分の2に改善し.脳卒中のリスクを56％減少させることができるという研究報告もあります。 このような手術がより低侵襲で効果的に行われるようになれば.より広く普及する可能性があります。 2.3 予防的心房ペーシング療法 心房ペーシングは.心筋細胞周囲の基質を変化させることにより.あるいはオーバードライブ ペーシングにより心房細動の潜在的トリガーポイントでの興奮を抑制することにより.心房細動の発生を減少させるものである。 理論的には魅力的であるが.心房細動は予防的な心房ペーシングの適応として議論のあるところである。 ペースメーカーと抗不整脈デバイスの植え込みに関する2002年のガイドラインでは.ペースメーカーによる心房細動の予防はクラスIIbの適応にとどまっています。 ペースメーカーを植え込む場合.心室ペーシングの割合を増やすと心房細動の発生率が高まることが示されているため.単純な心室ペーシングや心房シーケンシャルペーシング（DDD）よりも真の「生理的」心房ペーシング.すなわちAAIペーシングを優先すべきである。 EURIDIS試験およびADONIS試験の結果.ドロネダロン400mg1日2回投与は.プラセボに対して心房細動の予防に優れ.心拍数のコントロールにも有効であることが示された。 また.ドロネダロン投与群では.死亡および心臓病による入院のリスクが27％減少しました。 3.2 心房再分極遅延剤 カリウム遅延電流を制御する遺伝子は.主に心室組織よりも心房組織で発現している。 したがって.心室の活動電位や QT 間隔を延長することなく.また多形性心室頻拍のリスクを増加させることなく.心 房の非停止期を延長することが可能である。 Vemakalant塩酸塩は.心房のイオンチャネルに選択的に作用するナトリウム／カリウムチャネル遮断薬で.動物実験において心房細動を正常な洞調律に変換する効果があり.催不整脈や先端捻転性不整脈を引き起こさないことが確認されています。 心房細動の持続時間が3～72時間の患者を対象とした無作為化プラセボ対照第II相臨床試験において.Vemakalantは61％の患者で心房細動を停止させたのに対し.プラセボ群ではわずか6％にとどまりました。 3.3 上流治療薬 上流治療薬とは.主にボアイエキス・アンジオテンシン変換酵素阻害剤.アンジオテンシン受容体拮抗剤.アルドステロン受容体拮抗剤.スタチン.コルチコステロイド.オメガ3多価不飽和脂肪酸のことである。 非不整脈薬の代表として.抗高血圧薬.特にレニン-アンジオテンシン系に作用する薬が挙げられます。 これらの薬剤が心房細動における心臓への負荷を大幅に軽減することを示す多くのエビデンスがあります。 AFFIRM試験のレトロスペクティブな解析データでは.心不全の既往がある心房細動患者にアンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬を投与すると.投与しなかった患者に比べて心房細動の再発率が有意に低くなることが示された。 (HR 0.63，CI 0.43-0.94，P=0.2）． 炎症マーカーであるCRPが心房細動患者において上昇するという証拠があり.DernellisとPanaretouはCRPの上昇が心房細動の再発と永久的な心房細動の危険因子であることを証明した。 スタチンの抗炎症作用と抗酸化作用は.心房細動の治療において重要な役割を果たします。 スタチンは心房速度を上げた心筋虚血時に内皮性一酸化窒素合成を増加させ.心房筋を保護する。 スタチンは.様々なマトリックス分解酵素を制御し.細胞外マトリックスのリモデリングを減衰させるために使用されます。 オメガ3系多価不飽和脂肪酸（PUFA）は.抗炎症作用や抗不整脈作用があるとされ.心房細動の予防や治療に大きな可能性を持っています。 これらの薬に加えて.飲酒量の削減.体重コントロール.徐脈や睡眠時無呼吸症候群の治療も心房細動の負荷を軽減するのに有効です。 結論 心房細動治療の最終目標は.心房細動を終息させ.再発を防止することである。 心房細動の電気生理学的メカニズムや誘発因子が解明されたにもかかわらず.これらの目標を十分に達成することはできていません。 心房細動の治療には.それぞれのアプローチにメリットとデメリットがあります。 従来の薬剤は心房細動を抑制することができますが.毒性が強く.薬剤耐性が生じやすいという問題があります。カテーテルアブレーションは一部の患者を治癒させることができますが.すべての心房細動患者に適しているわけではありません。 心房細動患者の治療は.各個人に合わせて行われるべきであり.あらゆる要因を総合的に評価した上で.最適な治療計画を立てる必要があります。 新薬の登場は.心房細動の治療において大きな進歩であることは間違いありません。 まだ臨床研究段階のものもありますが.多チャンネル作用や心房筋への高い接着性などは.新たな希望を与えてくれます。