滑膜皺は.胎生期に原始中隔から不完全に退化した膝関節の膜構造が正常化した名残りである。 膝の滑膜ひだは.激しい運動や外傷.炎症などが原因で発生することが多く.膝の痛みやさまざまな機能障害を引き起こすことから.プリカ症候群と呼ばれています。 近年.滑膜クレピタス症候群の流行と.国内外における滑膜クレピタス症候群の病因.類型.診断.治療.予後に関する深い研究により.新たな進展がみられ.本稿ではそのレビューを行っている。
滑膜クレピタス症候群は.膝の機能障害の原因としてよく知られている。 滑膜クレピタス症候群の主な臨床症状は.半月板損傷と同様の膝内側の痛みと運動制限であり.特異性はない。 半月板損傷に類似した症状で特異性がないため.身体検査での診断が困難であり.その発症率の高さから整形外科医やペインクリニック医の間で問題となっています。 このレビューが.医師が滑膜クリーゼ症候群の診断と治療に役立つことを期待しています。
1.膝関節の滑膜クリーゼの解剖学的研究の現状
膝関節は胎生7週目に脛骨と大腿骨の間の非軟骨性の芽基部で分離される。胎生9週目まで.固形の胚性滑膜間充織はまだ関節腔に存在せず.この間も発生が続き繊維性の関節包が発生する。 滑膜組織は.被膜を鞍上腔と2つの前脛骨大腿腔に分割している。 胎生12週目頃になると.この関節腔を隔てる間質がさらに変性し.例えば1つの関節腔を形成するようになる。 この間.間にある部屋の滑膜区画は吸収され.重要な滑膜のひだは.この区画が完全に吸収されなかった名残りである。
また.膝の滑膜ヒダの残存率の報告値には大きなばらつきがあります。 榊原によれば.滑膜ヒダは膝の約50～60％に存在し.Jouaninによる解剖学的研究[4]では.最も重要な3つのヒダは11％に存在し.10％の膝には全くヒダがなかった。 剖検時の膝蓋上皺の残存率はJoyceらで89％.日本の学者で18％.国内の一部の学者で20～70％とされ.膝蓋内皺の残存率は欧米の学者で18.5～55％.国内の学者で39～45％と報告されています。
2.滑膜ヒダの分類
滑膜ヒダには.膝蓋骨上ヒダ.膝蓋骨下ヒダ.膝蓋骨内側ヒダ.膝蓋骨外側ヒダの4種類があります。 その代表的なものが.鞍下褶曲と鞍上褶曲である。 膝蓋骨内側のクレピタスは.最初の2つに比べて頻度は低いのですが.臨床症状を引き起こす可能性が高いため.臨床研究の焦点となっています。 膝蓋骨外側のしわは.あまり一般的ではありません。
2.1.膝上滑液包のシワ
膝蓋上滑液包は.膝蓋上窩の内側または外側隔壁から始まり.膝蓋上滑液包をその下方の関節腔から2室に分けるが.まれに完全に閉塞し.中央に膝関節と連絡する小さな開口部を残すことがある。 より一般的な遺残は内側または外側に残された半月状の滑膜のしわで.外側よりも内側の方が多く.その上縁は鞍上包のどこにあってもよいが.多くは膝蓋骨上縁に平坦である。
2.2.膝蓋骨内側のシワ
膝蓋骨内側のしわは.滑膜足場または翼状片として知られており.臨床症状を引き起こす可能性が最も高いしわである。 膝窩内側壁から始まり.鞍下脂肪板に埋め込まれた滑膜を斜めに走っています。 広い膝蓋骨内側のしわは.内側膝蓋大腿関節を介して内側大腿骨顆を覆っている[6]。 膝蓋上窩裂とつながっていることもありますが.膝蓋内側窩裂だけの方が一般的です。 現在.膝蓋内側皺の分類は.榊原分類：A型が一般的で.膝窩部の滑膜壁に帯状に存在する。
足場状で大腿骨内顆の前面を覆わないB型.足場状で大腿骨内顆の前面を覆うC型.足場状で大腿骨内顆の前面を覆うが中央に皺があるD型があります。 その結果.膝関節に症状が出たり.他の構造物に損傷を与えたりすることもあります。
2.3.膝蓋下皺
これは.一端を転子間窩に発し.関節腔の前方を横切り.鞍上脂肪板の遠位端に付着した後.徐々に下方に広がり.全体として平帯状.すなわち膜状の構造を持つ靱帯様残存構造である。 胎児のものは薄い絹のようなので.糸状という名前がついています。 ひだの大部分は脂肪に囲まれており.脂肪性と呼ばれています。 また.上端が帯状で.下端がより多くの脂肪で囲まれているケースもあり.帯状タイプと呼ばれています。
2.4 膝蓋骨外側のシワ
これは.折り畳みの中では最も珍しいものです。 縦長で非常に薄く.膝蓋骨の1～2cm外側に位置します。 膝のN腱裂の上の外壁から始まり.膝蓋骨外側の脂肪パッドで終わります。
3.クレピタス症候群の発症機序
3.1 膝の過度な動き
Pecinaらは.膝の過度な運動が膝の滑膜クレピタス症候群の主な原因であることを報告しています。 スポーツマンが特定のスポーツをするとき.特定の体の位置や動きが.ランニング.テニス.ゴルフなどの良い運動能力につながる。 そのため.膝関節は長時間同じ姿勢で屈曲・回転を繰り返さなければならず.膝関節内の滑膜の一部が圧迫・衝動・折りたたみを繰り返して滑膜褶曲を形成し.滑膜褶曲症候群を引き起こします。
内側滑膜溝に多く見られ.必ずしも直接的な外傷や膝蓋骨と顆の間の挟み込みを必要とせず.痛みを生じさせません。 これは.特定の膝の屈曲や外茎の回旋において膝関節を酷使することにより.皺の可動域と膝関節の可動域が二重に制限されることに起因します。 このため.スポーツ活動と相まって.制限された部分の組織が過度に回転し.摩耗する効果がある。 この影響により.内側滑膜のしわが神経終末.特に遠位の膝蓋骨脂肪パッドへの付着部を引き上げ.痛みを生じさせるのです。
3.2 インシュレーション
この構造変化により.本来のシワと関節腔の連携が崩れ.関節の伸展・屈曲時に関節軟骨と擦れやすくなったり.関節腔に巻き込まれ痛みや違和感の原因となることもあります。
(1)直接外傷.シワへの鈍的衝撃。
(2) 間接的な傷害。 過度の運動による膝関節の屈曲.伸展.捻転を繰り返し.シワに負担がかかり.膝蓋大腿関節面の圧迫と摩擦が繰り返されること。
3.3 炎症.癒着
繰り返される滑膜の炎症は.しばしば滑膜ヒダに影響を与え.うっ血や水腫.退行性癒着を引き起こし.最終的には弾性のない繊維組織が形成され.弓の弦のように固くなり.しわの巻き込みや軟骨の摩耗を起こしやすくなります。
3.4 解剖学的特異性による4種類の滑膜クリーゼ症候群の原因と病態
(1）鞍上滑膜皺が少なく.膝を曲げたときに平らになるため.2つの骨に挟まれて臨床上問題となることがない。
縦方向の経過は関節の動きに影響されないが.膝蓋骨外側の縁は平坦で.折れ曲がる長さは臨床症状を引き起こすほどではない。
(3）膝蓋下滑膜皺は最も長く突出しているが.膝蓋靭帯と大腿骨の顆間窩の間にあり.膝関節のいかなる動きでも骨の接触面には及ばない。
膝蓋骨内側の滑膜溝は.膝蓋骨と大腿骨の間を縦に走っており.膝蓋骨の内側の縁が斜めになっているため.より長く発達することが許されている。 しかし.通常の場合.このしわは膝蓋大腿関節の接触面には及ばず.膝を曲げ伸ばしする際の関節の機能には影響を与えません。 このひだが外傷や慢性的な刺激.炎症.瘢痕化などによって異常に肥大・肥厚すると.膝蓋大腿関節面の内側隆起を越えて膝蓋大腿関節に挟まれ.膝の滑膜襞症候群となることが多いです。
4.膝の滑膜クリーゼ症候群の主な臨床症状
(1)患部の膝関節が弱く.動くとき.特に階段の上り下りや長時間座っていた後の脚に力が入らない。
(膝関節内側の痛みで.過度のランニングや膝関節の長時間の伸展・屈曲により増悪するもの。
(3) 膝を45°以上伸展・屈曲させると.ポキポキと音がする。
(4）大腿四頭筋の萎縮.膝関節の腫脹と液貯留.伸展・屈曲時の大腿骨内顆上におけるストリップの滑走など.患者によって程度の差はあるものの.様々な症状が認められる。
(5) 膝関節の過屈曲または過伸展テストが陽性であること。
(6) 正のマッケイ徴候。
(7) 大腿骨内顆の圧迫で膝の屈曲・伸展テストが陽性。 滑膜クリーゼ症候群は.検査で触知できることが多く.著しい圧迫痛を伴う。 これらは.膝蓋上包の内側.膝蓋骨の内側境界付近.膝蓋骨内側脂肪パッドと外側脂肪パッドの上にそれぞれ位置しています。 線条が目立たない場合は.線条を強く圧迫した後に膝関節を受動的に屈曲させると.線条の端が受動的に引っ張られることにより痛みが誘発されることがあります。 また.膝蓋骨グラインドテストでは.膝蓋大腿関節の間の皺を圧迫したり擦ったりすることで疼痛症状を誘発し.膝蓋大腿関節の間の皺の弾け具合が明確に感じられることがある。
4.2 鑑別診断
4. 2. 1 膝蓋軟骨軟化症：外傷の既往がなく.膝蓋骨の下に痛みを感じるが.膝蓋骨内側の滑膜クリーゼの断裂は膝蓋骨内側に痛みを感じ.圧痛点がはっきりしている。膝蓋骨研磨は.膝蓋軟骨軟化症の摩擦感を伴わない痛みを引き起こすが.両方ある場合は区別が困難である。
4.2.2増殖性変形性膝関節症：本疾患は通常.膝内側の痛み.膝蓋骨研磨テスト陽性.関節運動による摩擦感.外傷歴なし.徐々に発症.より内側で広範囲の圧迫痛.MC Murray sign陰性.膝の過形成変性がX線で認められることが特徴です。 外傷による膝蓋骨内側の滑膜クリーゼの断裂は.増殖性変形性膝関節症を基礎として鑑別することが困難である。
3 半月板損傷：多くの場合.急性外傷の既往がある。 痛みは外傷の急性期には大きく.古くなると緩和されるが.絞扼のたびに悪化し.内側-外側関節腔に位置する。 低くこもった音がしたり.関節のロックがなかなか解除されなかったり.勝手にロックが解除されたり.脚力が低下したりしますが.膝蓋骨内側滑膜裂傷の場合は.巻き込まれる感覚に痛みが伴い.可動域が出ないため.偽関節と呼ばれます。 内側外反母趾は.膝蓋骨の内側ではなく.関節腔内に痛みがあり.内側MC Murray signは陽性である。
4 膝蓋下脂肪腫：膝蓋下脂肪腫が病的に肥大し.膝蓋大腿関節が圧迫され.うっ血や水腫などの炎症反応を起こし.痛みを伴う病態です。
5 膝蓋大腿関節症：発症年齢が比較的高い疾患である。 臨床症状は痛みという点ではよく似ていますが.ポキポキという音やひどい場合にはこすれるような音はなく.他の疾患がない場合には関節の腫れもありません。 臨床検査では.膝蓋骨圧迫試験.膝蓋骨研磨試験ともに陽性となることがありますが.滑膜皺症は膝蓋骨縁を圧迫すると触知でき.膝蓋骨関節を研磨するとポキポキ音として感じられますが.膝蓋大腿関節症は膝蓋骨圧迫痛のみ.膝蓋骨関節を研磨するとざらっと凹む感じとなることがわかりました。
5.治療
5.1 保存的治療
診断がはっきりしたら.滑膜クレピタス症候群の治療はまず保存的であるべきです。 これには.安静とAISIDS薬（非ステロイド性抗炎症薬）が含まれます。 急性期を過ぎたら.回復運動を行ってください。 大腿四頭筋の等尺性運動と等張性運動による強化.超音波療法と音響療法による治療は.局所の炎症反応を抑えることができます。 外傷によるもので.3ヶ月以内のものは保存的治療が一般に有効である。
5.2 外科的治療
従来の手術は外傷が多く.出血や回復に時間がかかるため.現在では関節鏡視下手術が行われています。 膝関節鏡は低侵襲で安全な検査・治療法であり.関節鏡機器の継続的な更新と手術技術の向上により.膝関節鏡はより日常的な治療法として定着してきたといえます。 また.外科的治療としては.関節鏡視下手術による皺の完全切除が望ましいことが示されています。
シワの性質（形状.弾力性）.経緯の長さにより.部分切除と完全切除があります。 病歴が浅く.襞がまだ柔軟な場合は.襞の中央で鋏や生検鉗子で横方向に小部分を切除して.緊張帯と大腿顆部との摩擦を取り除くことができますが.完全切除は必要ありません。 滑膜のしわを取り除き.滑膜のしわの下のバンドを取り除くことで.良好な手術結果が得られます。 一部の学者は.動的な膝蓋大腿関節の動きを妨げる内側のしわは.関節鏡で除去することで効果的に緩和されることを示しています。
6.課題と展望
滑膜ヒダは.正常な膝関節内の正常な構造物が変性したもので.それ自体には何の症状も生じない。 外傷や長期の磨耗.慢性的な炎症が生じた場合.折れた部分が炎症を起こし.うっ血や浮腫.線維化し.本来の弾力性が失われ.膝前面の痛み.飛び出し.足の圧痛.偽関節.さらには屈伸制限などの一連の臨床症状を引き起こすことがあります。
滑膜クリーゼ症候群の臨床症状は.他の膝関節の病態と類似しており.身体検査の方法が少ないため.見逃しや誤診が起こりやすい。 保存的治療が有効でない場合は.関節鏡手術が最も効果的な治療法です。 これが現在の医師の共通認識になっています。
しかし.滑膜クリープ症候群の予防においては.原因因子がない場合は臨床症状を呈さないため.滑膜クリープの存在を早期に発見しても介入することは不可能です。 したがって.滑膜クリープの存在の早期発見と発見後の滑膜クリープの発生予防は.今後の滑膜クリープの研究者や医師にとって新たな課題となることは間違いありません。