I. 定義
中絶とは.妊娠28週未満で体重1000g未満の胎児の妊娠を終了させることと定義されています。 妊娠12週以前に発生した場合は早期流産.妊娠12週以降に発生した場合は後期流産と呼ばれています。 ほとんどの自然流産は.先天性奇形の発生を抑えるために最適化されています。
病因
(i) 遺伝的欠陥
染色体数の異常（倍数体.多倍数体など）.染色体構造の異常（転座.切断.欠失など）は.早期自然流産の原因としてよく知られています。 自然流産の約50％を占めています。 多くの場合.胚が発育中に退化または消失し.空の袋になることがあり.妊娠卵巣炎と呼ばれています。 あるいは.構造的に異常な胚が形成され.流産に至ることもあります。
(ii) 環境要因
生殖機能に影響を与え.直接または間接的に胚や胎児にダメージを与える可能性のある有害な外的要因は数多く存在します。 特定の有害な化学物質（ヒ素.鉛.ベンゼン.ホルムアルデヒド.酸化エチレンなど）や物理的要因（放射線.騒音.高温など）に過度にさらされると.流産の原因になることがあります。
(iii) 母体要因
1.母体の体質が悪い。 重度の栄養失調.貧血.心臓病.腎炎.高血圧などのほか.重い精神的外傷や極度の情緒不安定も流産につながることがあります。
2.母体の急性感染症。 ウイルス感染.肺炎.腸チフス.肝炎など。細菌.ウイルス.毒素は.胎盤を通して胎児の血液循環に入り.胎児死亡や流産を引き起こすことがあります。
3.子宮の病気。 二重角子宮.単角子宮.縦走子宮などの子宮の奇形.多発性筋腫.特に粘膜下層に突出する筋腫は.子宮内の胎児の成長発育に影響を与えることがあります。 多発性流産や掻爬により子宮内膜が損傷し.妊娠後にメタプラズムの発達が悪くなり流産する。 子宮内腔のゆるみや子宮頸管の深い裂傷は.晩期流産の原因になることが多いのです。
4.内分泌系要因 甲状腺機能の低下や黄体機能不全は.しばしばメコニウムや胎盤.胎児の発育に影響を与え.流産につながることがあります。
5.免疫学的要因 ホモトランスファーなどの妊娠では.胚と母体の間に複雑で特殊な免疫学的関係があり.この関係によって胚が拒絶されることはありません。 母子の免疫学的な相性が悪いと.母体が受精卵を拒絶して流産することがあります。 母子の血液型が違う場合.流産につながることもあります。
III.病理学
妊娠8週目では.胎盤絨毛は子宮内膜にしっかりと付着しておらず.妊娠産物は子宮壁から分離してそのまま排出することができ.出血もほとんどない状態です。
2.妊娠8～12週では胎盤絨毛が発達し.胎盤としっかりつながっているため.妊娠産物がなかなか分離・排出されず.一部の組織が子宮腔内に残って子宮の収縮に影響を与え.出血量が多くなることが多い。
妊娠12週以降.胎盤は完全に形成され.流産は腹痛に先立ち.胎児と胎盤の排出を伴います。 底部粘膜からの出血を繰り返すため.凝固した血液が胎塊を包み込み.血液様の胎塊を形成して子宮腔内に留まることもあります。
IV. 診断のポイント
(a) 診断
1.妊娠初期反応を伴う閉経歴があり.尿中妊娠検査薬または血中HCGが陽性であれば.妊娠を確認することができます。
2.膣からの出血.腹痛.組織の排出などの症状がある。
3.臨床的分類は.臨床症状.徴候.出血量.子宮の開大度.子宮の大きさによって行うことができる。
4.B超音波は.子宮内妊娠の診断に役立つ。
5.子宮の掻爬は.絨毛の視診または病理検査で行うことができます。
6.子宮頸管内分泌物または血液培養による病原性細菌の培養。
(ii) 重症の指標
1.膣内出血は.妊娠8週以降の不完全流産で起こることが多く.脈拍が速く.血圧が低下し.ショックの兆候が現れるとき。
2.感染流産を中心に高熱と悪寒があり.重症例ではショックの兆候を示す。
3.胎児や胎盤を排出した後の膣からの出血で.びまん性血管内凝固症候群（DIC）の発生を示唆するもので.多くは早産や感染性流産で発生するものです。
(iii) 鑑別診断
1. まず.さまざまな流産の種類を確認する（表8-1参照）。
2.子宮外妊娠。 主な症状は.腹痛.更年期障害.不正膣出血の3つです。 蒼白.四肢のしまり冷え.脈拍の弱さ.血圧の低下があり.大量出血があると下腹部に著しい圧迫痛.反跳痛.移動性濁音を認める。 婦人科検診では.腟後腔は充実して触診に痛みを伴い.子宮頸管は持ち上げると痛みを伴い.子宮はやや大きく柔らかい.子宮の片側に大きさの異なる.境界のはっきりしない.触診に痛みを伴う腫瘤を認めることがあり.超音波検査では子宮内嚢はなく.付属器に混合腫瘤.直腸子宮孔に血の集まりが認められます。 後胸部穿刺では.凝固していない血液を採取することがあります。
3.妊娠期間 閉経後の不規則な膣内出血.重い吐き気や嘔吐.閉経月に合わない子宮の肥大.柔らかい感触。 妊娠5ヶ月になると胎児の心臓の音は聞こえなくなり.子宮血流の雑音だけが聞こえるようになり.超音波検査でも胎児の体や胎盤の映り込みは見えず.「落雪」と呼ばれる雪の結晶のような影が見えるだけとなります。
4.その他 機能性子宮出血.子宮筋腫.子宮内膜炎なども不正膣出血や下腹部痛の原因となるので.臨床症状.病歴.年齢などで鑑別する必要があります。
V. 治療のポイント
流産の種類によって積極的な治療が行われます。
(i) 子癇前症による流産
1.アーリーステージ
(1) 積極的に赤ちゃんを守り.安静にして性交渉を禁じ.思考の負担を軽減し.定期的に尿と血液のHCGを再確認し.超音波検査を実施する。
(2) 黄体機能不全の場合.プロゲステロンとして20mgを1日1回筋肉内注射する。 Chorionic gonadotropin 1000 IUを1日1回筋肉内投与する。 ビタミンE 10～30mgを1日3回.または100mgを1日1回.経口投与する。
(3) 甲状腺機能低下に対しては.サイロキシン錠0.03～0.06gを1日1～2回経口投与する。
(4) フェノバルビタール 0.06g 1日3回経口投与する。
2.後期
(1)ベッドレスト
(2) 25％硫酸マグネシウム10～15ml＋10％ブドウ糖20mlを点滴静注し.その後25％硫酸マグネシウム40～60ml＋5％ブドウ糖1000mlを点滴緩徐静注する。
(3) サルブタモール硫酸塩 2.4-4.8mg を 6-8 時間ごとに経口投与する。
(4)エビデンスに基づく治療のための漢方薬。
(5) Rh式血液型不適合者は.インチョンパンチを1回1包.1日2回経口投与する。
(2)難治性流産及び不完全流産
1.原則として輸液下で即時子宮収縮を行い.術中に適切にウテラトニンを作用させる。
2.母体の全身状態.血圧.脈拍をよく観察する。
母体がショック状態にある場合は.直ちに輸液・輸血を行い.ショックを改善してから子宮掻爬を実施する。
4.掻取りを病理検査に出す。
5.手術後.膣からの出血量と体温に注意し.感染予防のために抗生物質を投与する。
6.子宮内感染が疑われる場合は.排液しやすいように半座位で行う。
(三）人工妊娠中絶
1.凝固機能を把握し.DICを早期に発見し.DICの症状がある場合はDICとして治療する。
2.陣痛誘発開始前に.オキシトシンに対する子宮の感受性を向上させること。
(1) ヘキセネストロール5～15mg/回を1日2～3回×3～5日間経口投与する。
(2) エストラジオール安息香酸塩として2～4mg/回を1日2回×3日間筋肉内注射する。
(3) プラゾン硫酸ナトリウム 100～200mg を 5%ブドウ糖 10～20ml で希釈し.3 日間ゆっくりと静脈内へ押し込む。
3.できるだけ早く胎児を排出する。 子宮が妊娠3ヶ月未満の場合は直接掻爬が可能ですが.妊娠3ヶ月以上の場合は先に陣痛を誘発する必要があります。
4.慢性DICがある場合は.陣痛誘発前に凝固・線溶検査により治療法を決定する。 一般に.ヘパリンは陣痛誘発後1～2日間.1日25～50mg投与する。 輸血が必要な場合は新鮮な血液を投与し.線溶が亢進している場合は線溶阻害剤を投与する必要があります。
(iv) 完全流産
排出物は検査のために送られるべきで.通常.特別な処置は必要ありません。 出血量が多い場合は.適切な水分補給.抗炎症剤.貧血の補正を行う必要があります。
(五 感染性流産
出血が少ない場合は.抗生物質を投与して感染を抑えた後.子宮をきれいにする必要があります。 出血が多い場合や.大量の抗生物質で感染が抑えられない場合は.楕円形の鉗子で子宮腔の内容物を締め出すことができますが.感染を広げないためにスクレーパーで子宮壁を削らないようにし.必要に応じて子宮を摘出することができます。
(六 習慣的流産
原因に応じた治療を行う。 黄体機能不全の場合.流産を防ぐためにできるだけ早くプロゲステロンを使用する必要があります。 双角子宮.縦隔子宮などの子宮奇形については.妊娠前に矯正手術を行い.術後1年間は避妊することが可能です。 子宮内膜が緩んでいる場合は.妊娠12週から20週の間に子宮内膜縫合術を実施します。