先天性巨大結腸は1886年にHirschsprungによって初めて報告され.発見者の名前からHirschsprung病としても知られている。 1948年.Swenson博士は先天性巨大結腸の治療を開始し.狭窄・拡張部位の切除.結腸切除.肛門管吻合術を行った。 過去数十年の間に.世界中の小児外科医が.巨大結腸の病因.病理学.組織化学.遺伝学.そして手術手技において.大きな進歩と改良を遂げてきた。 1994年.Smith博士の腹腔鏡補助下Duhamel’s切除.1995年.Georgeson博士の腹腔鏡下Soave’s切除により.巨大結腸に対する低侵襲手術の時代が幕を開けた。 1998年には.メキシコの外科医Torre D.L.が経肛門的巨大結腸切除術を導入し.まさに低侵襲治療となった。 低侵襲は外科医にとって常に従うべき一貫した原則である。
中国では.腹腔鏡下根治的巨大結腸切除術と単純経肛門的ソアベ切除術が主要な病院で行われている。 開腹手術に比べ.腹腔鏡補助下での根治的巨大結腸切除術は.小切開.良好な手術成績.術後疼痛の軽減.回復の早さ.入院期間の短縮などの利点がよく知られている。 腹腔鏡手術の利点は何物にも代えがたい。 腹腔鏡手術は非常に若い段階にあり.特に長区間巨大結腸や巨大結腸ホメオパシーの場合.伝統的な外科的アプローチが時の試練に耐えてきたのに対し.腹腔鏡手術は急速な発展段階にあり.合併症の発生は避けられない。 合併症の発生に関与する因子.その臨床症状.予防・治療法を理解することで.合併症の発生とその深刻な結果を効果的に減らすことができる。
腹腔鏡補助下根治的巨大結腸症手術に伴う合併症には.内出血.腸捻転.吻合部瘻孔.吻合部狭窄.小腸大腸炎.尿閉.便秘.汚便.下痢.直腸粘膜脱などがあります。
（ⅰ）内出血：
主に腸間膜血管出血.仙骨前血管出血.直腸筋鞘出血など。腹腔鏡下巨大結腸症手術における結腸間膜の遊離はすべて超音波ナイフで行われる。 分離に超音波ナイフを正しく使用しても出血することはほとんどない。 巨腸手術における超音波ナイフの使用で注意すべき点は以下の通りである：①5mm以下の血管は効果的に凝固できる。 大腸間膜から分離した血管は.結紮.上方クランプ.電気メスなどの代わりに超音波ナイフを用いて停止させることができる。 切断と凝固の適切な適用。 腸間膜周囲の組織は緩く.血管は細いので.切断速度を速めることができる。腸間膜の根元の血管は太いので.切断前に凝固する方法を用いるのが適切である。③ナイフの先端の正しい選択と使用.巨大結腸手術では5mmのカーブした先端を用いるのが適切である。太い血管に遭遇した場合は.まず血管を封鎖してから切断することができる。 仙骨前の血管叢を傷つけないように.また神経を傷つけないように.仙骨前の遊離は直腸の近くで行い.深すぎないようにする。 腹腔鏡下巨大結腸切除術にはDuhamel法.Soave法.Swenson法があるが.直腸粘膜の剥離が必要であること.筋鞘内の止血が不完全であることが術後内出血の原因の一つであることから.現在ではSoave法が多く用いられている。 粘膜剥離に間接電気凝固法を用いれば.出血をよりよくコントロールできる。
(ii) 大腸捻転：
腸捻転は.ほとんどが肛門から大腸を自由に引きずり出す際に起こる。 腸捻転は腸への血液供給不良.腸管壊死.吻合部瘻孔の原因となる。 腸捻転は腹腔鏡下結腸亜全摘術で上行結腸を裏返しにした時に起こりやすい。 1800例までの腸捻転症例では.術後に不完全腸閉塞の症状が現れることがある。
閉鎖した腹腔内での遊離結腸の管理は.この術式では難しく重要なステップである。 重要なポイントは.虫垂をクランプし.横行結腸の右側を持ち上げ.回盲部を遊離横行結腸の後方から肝下側に引きずり出し.助手は横行結腸の下の腸管を右下腹部に押し込み.小腸を左腹部方向に引きずり出し.大腸間膜境界血管を後腹壁に当て.小腸管を圧迫しないようにすることである。
(iii)吻合部瘻孔と狭窄：
腹腔鏡下巨大結腸症後の吻合部瘻孔の発生率は約1-2％であり.主に大腸亜全摘術後に発生する。原因としては.引きずり出し結腸の腸間膜の遊離が不十分であること.引きずり出し結腸の張力が強く.吻合部の治癒に影響を与えること.結腸への血液供給不良（引きずり出し結腸の捻転.辺縁血管損傷など）.直腸筋鞘の感染.栄養状態の不良.吻合部 術の理由である。 予防と管理：結腸が緊張せずに引きずり込まれること.結腸がねじれないこと.結腸への血液供給が良好であること.直腸筋鞘の止血が完全であること.感染を予防すること.吻合手技を改善することが重要である。
吻合部狭窄は術後遅発性の合併症で.発生率は約5.1%であり.吻合部の引き込みやねじれ.術後の不規則な拡張や吻合手技が関係している。 腹腔鏡下Soave法による巨大結腸の根治切除後.肛門は6ヶ月以上.拡張器を用いて定期的に拡張する必要がある。 狭窄は拡張によって効果的に治療できる。
(iv) 小腸大腸炎：
小腸大腸炎（EC）は先天性巨大結腸症手術の最も一般的な合併症の一つであり.高い発生率と死亡率を持っています。 ECの発生率は20％～40％.死亡率は3.0％～30.0％と報告されている。 ECは根治切除の前後で発生する可能性がある。 術後小腸大腸炎の原因は.術後の吻合部狭窄.内括約筋の持続的痙縮.便の貯留.腸粘膜バリアの損傷などである。
予防.管理：術後3～6ヶ月の正式な肛門拡張.禁食.抗炎症.水電解質バランスの維持.温生理食塩水浣腸など。
(v) 術後尿閉：
発生率は約3.4％で.おそらく手術中の骨盤神経叢の損傷に関連している。 術後の膀胱空虚に影響する熱伝達を避けるため.超音波ナイフを使用して直腸をできるだけ膀胱に近い位置で解放すべきである。 膀胱機能に影響を与え尿閉の原因となる骨盤神経叢の損傷を避けるため.直腸後壁も腸壁にできるだけ近い位置で切除する。 カテーテルは術後はそのままにしておき.定期的に開通させ.膀胱機能が回復したら抜去するのが一般的である。
(vi) 汚れた便.便秘.便失禁：
術後の汚れた便の発生率は約12％で.排便や排便コントロールは正常だが.少量の便や便汁で下着が汚れることが多い。 術後の便汚れは主に内肛門括約筋の弛緩と麻痺に関連しており.そのほとんどは2～3ヵ月以内に回復する。
便秘や便失禁は.先天性巨大結腸に対するあらゆるタイプの根治手術で起こりうる（約5％）が.その理由はさまざまである。 腹腔鏡下Soave巨大結腸切除術における便失禁の原因としては.1.歯状線上約1.5cmの範囲に多数のレセプターが存在し.巨大結腸切除術の際に損傷する可能性がある；2.手術中の内括約筋の損傷（例えば.激しい拡張.引き抜きなど）.あるいは内括約筋も切除してしまう；3.直腸頸管の便貯留器としての機能.腹腔鏡下Soave巨大結腸切除術では 直腸を全摘出することにより.便の貯留や感覚機能に一定の影響を与え.術後短期間の肛門失禁を生じる。 4.術後の直腸粘膜脱により便失禁を生じる。
便秘の主な原因としては.神経節細胞の腸分節の残存の有無.吻合部の狭窄.直腸筋鞘の未切開などがあります。
手術中の括約筋の過度の緊張を避け.病変のある結腸を十分に切除し.直腸筋鞘後壁をV字型に切除し.術後の肛門拡張治療を標準化することで.このような合併症を予防することができる。
(vii) 下痢
大腸切除による巨大結腸の術後には.頻回の排便が起こることがある。 腹腔鏡下での肛門引きずりによる結腸亜全摘術後.残存結腸の補正が不十分な場合に多くみられ.便の回数は40回以上にもなり.通常6ヶ月程度で1日2～3回に戻る。 結腸の吸収機能の大部分は右半結腸にあり.下行結腸とS状結腸は主に便を貯留するため.右半結腸切除があることで水分と電解質の吸収が確保される。同時に.結腸亜全切除により回盲部フラップが温存されるため.回腸での栄養分の吸収と利用が確保される。 栄養障害は通常起こらない。
重度の周術期下痢は.肛門周囲の紅斑やびらんを引き起こすことがありますが.局所的なケアでほとんど治ります。一方.静脈内補液は通常.水分.電解質.酸塩基平衡の障害につながることはなく.経口下痢止め薬でいくらか緩和される症例もあります。
(viii)肛門管と直腸の粘膜脱：
発生原因：手術中に腹腔が腸管から遊離しており.すべての切除を引きずっていないため.肛門の歯状線と結腸の吻合後.腸の蠕動運動と排便に伴い.遊離した腸管が重なり脱落する。 直腸粘膜脱；直腸筋鞘の過剰切除。
予防と管理：手術中は直腸筋鞘の過剰切除を避け.術後は対症療法として栄養支持を行う；脱腸症例では直腸粘膜切除と肛門ループバンディングが可能である。