急性虫垂炎は.小児の腹部外科で最も多い疾患である。 発症年齢は6歳から12歳が90％を占め.3歳以下ではまれで.新生児でもまれである。 発生率は女児より男児の方が若干高い。 近年.医療技術の進歩により.小児急性虫垂炎の死亡率は大幅に低下し.国内外ともにほとんどが0.1％以下となっています。 しかし.乳幼児では診断が難しく.穿孔率も高く.術後の合併症も多く.国内の文献で報告されている死亡率は2％程度です。
I. 小児虫垂炎の特徴
小児虫垂炎の発症率は成人より低く.乳幼児ではさらに低くなります。 これは.虫垂が大きく漏斗状であるため.虫垂の空洞を塞いではいけないということと.乳幼児はミルクを食べるため.食物残渣が少ないということが理由である。
2.穿孔しやすい 小児では全身の防御機能が低く.抵抗力が低い。 虫垂の壁は薄いので.炎症があると簡単に穴が開いてしまいます。
3.腹膜炎を併発しやすい 小児の大網は未発達で短く薄いため.穿孔後の炎症が限定されないと.しばしばびまん性腹膜炎を起こすことがあります。
4.全身症状は中毒の全身症状の発症後に重い乳幼児と子供です。 穿孔率が高く.術後合併症も多い。
虫垂は比較的高い位置にあり.自由自在に動き.虫垂管も比較的長いので.圧迫痛の部位が必ずしもマクドナルドの点にあるとは限りません。
子供が小さいほど.病歴が不正確であるほど.症状が非典型的であるほど.検査に非協力的であるほど.誤診が多くなるのです。
小児では異所性虫垂炎の発生率が高く.寄生虫性虫垂炎も成人と比較して多い。
臨床症状
急性虫垂炎の主な症状は成人と似ていますが.小児の年齢や虫垂炎の種類によって病態が異なるため.症状や徴候.身体検査方法などに違いがあります。
(一 小児の虫垂炎
1.症状
(1) 腹痛
典型的な腹痛は腹膜炎や心窩部痛で.数時間後に右下腹部痛に移行する.すなわち転移性腹痛である。 腹痛の性質は.ほとんどが持続的な鈍痛で.発作的な増悪を伴うこともあります。 虫垂閉塞のある小児は.重度の発作性疝痛を起こすことがあります。 少数の小児では.腹痛は最初右下腹部に起こります。 穿孔に続いてびまん性腹膜炎を起こすと.全腹痛を起こすことがあります。
(2) 消化器症状
嘔吐は.通常.胃内容物からなる頻度の低いもので.晩期嘔吐は.通常.腹膜炎または穿孔した虫垂の腸閉塞によるものである。 便秘になる子もいれば.下痢になる子もいます。
(3) 発熱
発熱は通常.最初は38℃を超えない微熱です。 多くの場合.腹痛に続いて発熱が起こります。 虫垂が穿孔し.腹膜炎や虫垂膿瘍を形成している場合は.高熱が出ることがあります。 さらに.子どもには抑うつ.眠気.食欲不振などの症状が出ることもあります。
2.身体的徴候
(1) 一般条件
初期には微熱が出ることもあります。 後期の虫垂穿孔では.高熱や脈拍の速さ・弱さなど.毒性の徴候を示すことがあります。 嘔吐が頻繁に起こる場合は.脱水症状やアシドーシスが考えられます。
(2) 審査方法
腹部を検査する前に.子どもに根気よく近づき.信頼と協力を得る。 虫垂炎が疑われる場合は.まず左下腹部.次に左上腹部.右上腹部.最後に右下腹部の順に検査することが必要です。 腹部は.まず表面的に触診して全体的な状況を把握してから深く触診し.その後.左右の腹筋を比較して筋緊張や反跳痛の有無を確認します。 場所を明確にするために.何度か検査を繰り返す必要があります。
(3)腹部徴候
初期症状は右下腹部の固定した圧迫痛で.腹筋の緊張はないか軽度であり.圧迫箇所は必ずしもマッキンゼーポイントにあるとは限らず.虫垂の位置によって変化することが多い。 腹部の緊張の度合いも.炎症の度合いによってバランスが取れています。 腹腔内の炎症性滲出液が多い場合は.それに対応して圧痛が拡大します。 びまん性腹膜炎を発症した場合.腹部全体に圧迫感と筋緊張が現れますが.圧迫痛は右下腹部に最も顕著に残り.腹部膨満を伴うこともあります。 パーカッションで移動性の濁った音がすることがある。 腸の音は小さくなるか.聞こえない。 虫垂膿瘍が形成された場合.右下腹部に痛みを伴う腫瘤を感じ.初期には縁が不明瞭で.末期には境界が明瞭になり.不活性化することがあります。
(4) その他の標識
反跳痛（ブルムバーグ徴候）陽性は腹膜炎の存在を.大腸膨張検査陽性は虫垂炎の診断を支持.大腰筋検査陽性は後部虫垂の可能性を.卵円孔検査陽性は虫垂位置（骨盤位）の低さを示している。
(乳幼児・小児の虫垂炎
乳幼児期の虫垂炎は.一般に3～5歳未満を指し.約10％を占める。 症状が非典型的で.診察に協力的でなく.急速に病状が進行し.誤診されやすい。 パーフォレーションの発生率が高い。
1.症状
(1) 腹痛
泣いて落ち着かないが.腹痛の場所を正確に指摘できない.腹部を優しくなでたりぶつけたりすると泣き声が激しくなり.振動やパットを拒否する現象が起こる.などの症状が現れることが多い。
(2) 消化器症状
嘔吐の発症が早く.腹痛の前に嘔吐する乳児もおり.最初は反射的に嘔吐し.後に胆汁様物質を嘔吐する。 穿孔後のびまん性腹膜炎では.嘔吐が頻発し.腹部膨満を伴うことがあります。 下痢は幼児や小児に多く.骨盤内虫垂や骨盤内滲出液による直腸の炎症が原因となることがあります。
(3) 発熱
発症初期には高熱が出る場合もあり.50％の症例では38.5℃以上の発熱のほか.イライラ.無気力.眠気.食事拒否などの症状が見られます。
2.標識
(1) 一般条件
中毒の兆候を伴う高熱.元気がない.食事を拒否する.脈拍が著しく増加する.脱水やアシドーシスの兆候を示す子供もいる。
(2) 腹部検査の方法と徴候
乳幼児は腹壁の筋肉が弱く.筋肉の緊張が目立たない。 検査は「痛くない（部位）→痛い（部位）→軽く押す→強く押す→左右を比較→数回繰り返す」という原則に従います。 それでも検査が困難な場合は.子供が眠るまで待つか.鎮静剤を加えてから検査する。 虫垂が穿孔している場合.腹部は球状に膨張し.圧迫感や筋肉の緊張があり.移動性濁音や腸音の減弱などびまん性腹膜炎の徴候が見られることがあります。 少数の小児では.臍周囲膿瘍が限局しており.右下腹部に痛みを伴う腫瘤を感じることがあります。 直腸触診は乳幼児の虫垂炎の診断に有用であり.痛みを伴う触診と右上直腸に触知可能な炎症性腫瘤を示す二重触診を伴うこともある。 腹膜炎の小児では.右下腹部の開腹手術を行い.膿性の滲出液を採取すれば.画像顕微鏡で診断を確認することができる。
(三 新生児虫垂炎
このタイプは珍しく.中国では症例として報告されているのみです。 診断が困難なため.穿孔率や死亡率が高い。 臨床症状は.泣き声.ミルク拒否.発熱.嘔吐が主体です。 腹部症状としては.腹部膨満感.全腹部圧痛などがあります。 腹筋の緊張は.もっとわかりにくい。 しかし.新生児腹膜炎では.腹壁の紅斑.さらには水腫.打診時の鼓膜音.移動性濁音.腸管音の消失が見られる。 炎症性の滲出液は開腹して吸引することができる。 小児では.腹部の単純X線写真で横隔膜の下に遊離ガスが見えることがある。 先天性巨大結腸は.新生児では虫垂穿孔を合併することが報告されています。 また.新生児虫垂炎は.壊死性小腸大腸炎が虫垂に現れたものとも考えられている。 新生児虫垂炎の診断は術前に確定してはならず.術中に腹膜炎剥離で確定することが多い。
III.治療
(i) 外科的治療
手術の適応
(1) 急性単純性虫垂炎.化膿性虫垂炎及び壊疽性虫垂炎
(2) 限定的またはびまん性の腹膜炎を合併した虫垂穿孔。
(3)虫垂炎の再発。
(4)慢性虫垂炎の急性発作。
(5) 寄生虫による急性虫垂炎。
腹腔鏡下虫垂切除術
小児患者に対する腹腔鏡下虫垂切除術は.中国では長い間行われており.利点と欠点がある。
1.利点：腹腔鏡検査は虫垂流産率を低下させ.腹腔内の総合的な探査を容易にすることができます。 術後の傷跡が小さいため.術後の痛みが少なく.入院期間も短く.開腹手術で起こりうる合併症も回避することができます。
2.デメリット：穿孔した虫垂に腹膜炎や重度の癒着がある場合.腹腔鏡での虫垂切除が困難な場合があります。 コストが高くなる。
(ii) 非外科的治療
効能・効果
(1) 急性単純虫垂炎で炎症が軽度であり.患者が手術に同意しない何らかの理由がある場合。
(2)虫垂周囲膿瘍が限局している症例の場合。