後腹膜腫瘍の手術で最も頻繁に起こる深刻な問題は.大血管の損傷と出血である。腫瘍が大きいため.腫瘍の位置が深く.血管が押されて圧迫され.また腫瘍を切り離す際に切開の限界があるため.圧迫された血管がなかなか出てこないため.あまり注意せずに血管を損傷してしまうことがあります。動脈よりも静脈の方が傷つきやすいのです。腫瘍を完全に切除するためには.腫瘍に隣接する動脈の外膜を切り離せばよく.一般に動脈は壊れません。しかし.長時間の圧迫により動脈が損傷し.外膜を分離しても血管が破れることがあります。総腸骨動脈と外腸骨動脈を含む腸骨動脈は.腫瘍によって圧迫され.アーチ状に押し出されることがあります。この場合.原則として.動脈の切除吻合や移植を行わず.まず無傷で分離するようにします。ただし.圧迫された動脈の近位端と遠位端を先に解放し.コントロールする必要があります。血管が分断されたら.血流を遮断して大量出血を避けることができます。動脈壁の損傷が激しく.縫合修復時に容易に壁が破れてしまう場合は.血管移植のためにセグメントを切除する必要がある。当院では，外腸骨動脈切除グラフトとS状結腸切除吻合を同時に行い，動脈吻合部と結腸吻合部が近接していた症例に遭遇した．術後7日目に突然多量の血便が出現し，検査で両吻合部の穿孔を確認し，血管吻合を修復するために人工肛門造設術を行った．この合併症は.最初の手術で2つの吻合を分離するためにオメント膜の一部を使用していれば避けられたかもしれない。 骨盤内腫瘍の手術中に外腸骨静脈が圧迫された場合.静脈を分断する可能性が大きいので.圧迫された静脈の遠位端と近位端も解放してコントロールする必要がある。静脈が分断されたら.静脈を遮断する必要があります。腫瘍を切除した後.血管の修復を検討します。腸骨静脈の修復はより困難で.グラフト不全の可能性も高い。当院ではほとんどの静脈が結紮され.術後に側枝を設けて修復しています。 また.腎静脈の損傷も頻繁に起こります。腎臓の片側が腫瘍によって遠くに押し出されることがあり.腎静脈は長く伸び.その方向も下大静脈に対して垂直ではなく.ほぼ平行なので.分離の際に誤って傷つけられやすいのです。CTフィルムから明らかに腎臓の位置がずれていることが確認された場合.まず下大静脈を剥離し.下大静脈に沿って腎静脈に行くようにすれば.腎静脈を傷つけない方法ともなります。腎静脈が分断されたら.ほとんどは直視下で修復でき.その時に修復が困難な場合は指で圧迫して.腫瘍を切除した後に修復することも可能です。 上腸間膜静脈や門脈の損傷は少ないです。右上の大きな後腹膜腫瘍が上腸間膜静脈を押したり圧迫したりして.この静脈を傷つけることがあります。そのため.この静脈の分岐は多く.十分な遊離・修復が困難である。したがって.手術中はこの静脈をできるだけ避ける必要がある。この静脈を破断したら.あわててクランプするのではなく.非侵襲的血管鉗子で腸間膜の一部と一緒にクランプする。腫瘍を遊離または摘出した後.静脈を適宜修復します。不適切な縫合は血管を狭め.術後血栓症の原因となることが多い。上腸間膜静脈を誤って切断・結紮し.その枝の1本を切り離して上向きにし.近位端と吻合してしまった症例に遭遇したことがある。 下大静脈の損傷もより一般的である。最も一般的なのは.下大静脈と大動脈の間にある傍神経節腫に見られるものです。この腫瘍は下大静脈を強く押し.押しつぶすことがあります。剥離の際にこの静脈を傷つけることは容易である。しかし.下大静脈の修復は難しくありません。下大静脈は広く肉厚なため.遊離が難しくなく.非侵襲的な血管鉗子でクランプすれば修復可能で.縫合後に狭窄ができにくいのです。 一方.骨盤底の腫瘍などでは.不用意な操作で仙骨神経叢を損傷することがあり.その場合は対応が難しくなることが多い。ほとんどの場合.腫瘍が摘出されていないため.止血が非常に困難です。圧迫して止血しなければならない。このような状況になり.子宮ガーゼを詰めても腫瘍が摘出されず.当院に紹介された病院に遭遇したことがある。仙骨前血管の破裂と出血 ④腫瘍切除後の腫瘍床からの出血が多いこと。 後腹膜腫瘍の術中出血が3,000ml以上と大量である場合.循環血液量が不足するため.血圧低下.心拍数増加などの出血性ショック症状を呈します。このとき術者は冷静でなければならない。出血の原因がわからないとき.あわててやみくもにクランプすると.重要な大血管や後腹膜臓器を誤って損傷し.後腹膜大血管の亀裂が止血鉗子のクランプでますます大きく割れ.出血が激しくなり患者の生命が危険にさらされる可能性があるからだ。大血管の破裂による出血の場合.通常は大きな破裂ではないので.第一助手にはまず破裂部を指で軽く押してもらい.腫瘍と血管が分離する前に修復しようとしないことです。血管がある程度自由にならないので.修復が極めて困難で.破裂が大きくなり.ついには破綻し.血管を犠牲にして対応する組織が血液供給を失い.切除せざるを得なくなるからです。腫瘍と血管を一定の距離まで切り離して初めて.非侵襲的に血管を制御し.直視下で縫合して破裂した血管を修復することができるのです。 後腹膜腫瘍周囲の腫瘍提供血管からの出血が確認された場合.止血鉗子を用いて止血し.縫合や結紮を行うことができる。腹膜外腫瘍が骨盤腔内のほぼすべての空間を占めているため.出血部位を十分に露出できず.直視下で適切に処置できないため.仙骨前出血のコントロールが困難な場合があります。 巨大な後腹膜腫瘍を長時間の難しい手術で切り取った場合.手術中の多量の出血と輸血により.多くの凝固物質が失われ.患者の凝固機能が非常に低下し.腫瘍床からの出血を抑えることが困難な場合があります。この時の止血は.ガーゼやガーゼパッドで傷口を埋めて圧迫し.切開部を縫合して手術を終了するのが最も効果的で簡単な方法である。ただし.ガーゼやガーゼパッドの充填・圧迫回数を正確に記録すること.ガーゼの一端を切開部の外に出し.3日後に除去することを忘れてはいけない。当院ではこの方法を応用し.このような対処が難しい術中出血の患者さんの多くを効果的にコントロールし.腫瘍の摘出に成功し.患者さんの命を救うことができました。 結論として.手術中に血管損傷の発生を回避あるいは軽減し.出血を最小限に抑えることができれば.手術の成功は約束されるのです。従って.関連解剖を熟知し.具体的な症例ごとに血管の変位を予測し.鋭い解剖学に厳格に従って腫瘍の外郭に沿って分離し.血管損傷が発生した場合にどのように対処するか.様々な準備をして.合併症の発生を最小限に抑えることが必要である。