IgA腎症は.若年層に多い腎疾患の一つであり.アジア人集団における原発性腎疾患の30～45％を占めています。 その臨床症状や病理所見.進行速度.予後は様々で.IgA腎症患者の20％は10年以内に末期腎疾患に進行し.30％は最終的に末期腎疾患に移行すると言われています。
IgA腎症の診断.治療.予後に関する臨床ガイドラインは.シンガポール.日本.オーストラリアで発表されていますが.大規模サンプルRCT試験がないため.ほとんどのガイドラインのエビデンスはBまたはCにとどまっています。2011年3月に腎臓病予後グループ（KDIGO：Improving Global Outcomes.
KDIGOは.ガイドラインの推奨をグレード1.グレード2.グレードなしに分類し.グレードA.B.C.Dに基づくエビデンスを示している（表I.II参照）。 19 IgA腎症に関するKDIGOガイドラインが公開されている。 推薦のグレード.グレード1が1名（5.3%）.グレード2が12名（63.2%）.グレードなしが6名（31.6%）でした。 エビデンスのグレード.グレードAは0.グレードBは3（23.1％）.グレードCは6（46.2％）.グレードDは4（30.8％）。
1.腎臓病の進行リスクの評価
IgA腎症の臨床症状は.孤立性血尿から急速に進行する糸球体腎炎まで様々であり.腎不全への進行速度も様々で.同様の臨床症状でも予後が大きく異なる場合があります。 孤立性血尿の患者を12年間追跡調査した全国調査では.14％の患者が血尿を消失し.約1/3の患者が経過中に蛋白尿（1g/日以上）またはGFRの低下を起こしたことがわかりました。
したがって.治療法の選択肢を決定し.治療のリスクをバランスさせるためには.包括的なリスク評価が不可欠である。KDIGOガイドラインでは.以下のように述べられている。評価には.腎生検によりIgA腎症が証明されたすべての患者における二次的病因の評価（グレードなし）.診断時およびフォローアップ中の蛋白尿.血圧.eGFRの観察による腎疾患の進行リスクの評価（グレードなし）.腎疾患の進行リスクに関する評価 予後を評価するために.腎臓の病理学的特徴を使用することを推奨している（ungraded）。
いくつかの大規模観察研究により.IgA腎症では蛋白尿が最も強い独立した予後予測因子であり.「用量依存的」な効果を示すこと.尿蛋白定量が高いほど予後が悪いことが示されています。 尿蛋白が1g/dになると予後の分岐点となるが.0.5～1g/dと0.5g未満で予後に差があるかどうかはまだ不明である。 小児の場合.専門家のみが尿蛋白の定量を部分寛解の指標として0.5g/d/1.73m2.完全寛解の指標として0.16g/d/1.73m2と推奨しています。 コントロールされていない高血圧は.尿蛋白の増加を招き.病気の進行を促進します。 最近の2つの観察研究で.初期のGFR値が低いほど腎機能の低下速度が速いというわけではないことが判明しましたが.GFR値はESRDのリスクと関連すると考えられています。
2009年に提唱されたIgA腎症のオックスフォード病期分類では.チラコイド過形成.分節性糸球体硬化症.毛細管内過形成.尿細管萎縮・間質性線維化などの腎疾患の予後を予測する独立した病理学的指標が示されています。 腎生検の病理組織学的所見と予後不良との関連については.現在のところ十分なエビデンスがなく.現在進行中のVALIGA試験（Advances in the European Validation Study of the Oxford Classification of IgA Nephropathy）で.最新の情報が得られると期待されています。 この結果は.現在進行中のVALIGA試験（Advances in the European Validation Studyf the Oxford Classification of IgA Nephropathy）によって更新されることが期待されています。
2.蛋白尿と血圧降下療法
ACEIおよびARBは.1g/dを超える蛋白尿が長期間続く患者に対して.血圧に応じて徐々に投与量を上方調節することが推奨されている（1B）。 尿蛋白が0.5〜1g/d（小児では0.5〜1g/d/1.73m2）の患者にはACEIとARBが推奨されます（2D）。 タンパク尿が1g/d未満になるように.AECI/ARBの投与量を忍容性に応じて徐々に増加させることが推奨される（2C）。 目標血圧値は.タンパク尿が1g/d未満のIgA腎症患者では130/80mmHg未満.初期タンパク尿が1g/d以上の患者では125/75mmHg未満（無段階）であること。 その結果.腎機能低下は尿蛋白量の増加と関連していること.蛋白尿が3g/d以上持続する患者は1g/d未満の患者に比べ腎機能低下の速度が25倍速いこと.蛋白尿が3g/d以上から1g/d未満に低下した患者は.蛋白尿が常に1g/d未満の患者と同様の経過をとり.蛋白尿が常に3g/d以上の患者と比較してより良い経過をとることが示唆されています。
ACEIとARBは.本ガイドラインにおいて.エビデンスレベルの高い唯一の「推奨」治療法である。 ACEIやARBがタンパク尿を減らすことは多くのRCTで確認されているが.ESRDの発症を減らすことを確認する長期追跡調査はなく.ACEIとARBのどちらが優れているかを示すデータもない。 したがって.その副作用の大きさを考慮して選択する必要があります。 一部の研究では.ACEIとARBの併用により.尿蛋白の減少に大きな効果が得られることが示されていますが.より多くのエビデンスに基づく医学的根拠が必要とされています。
3.グルココルチコイド
3～6ヶ月の適切な支持療法（ACEIまたはARB.血圧コントロールを含む）の後.1g/日以上の蛋白尿が持続しGFR>50ml/minの患者にはグルココルチコイドが6ヶ月間推奨される（2B）。 中国とイタリアの研究では.ホルモン剤とACEIの併用はACEI単独に比べクレアチニン上昇速度を遅くすることが確認され.合理的な支持療法に比べホルモン療法のさらなる利点があることが示されました。 しかし.いずれの試験もACEI単独投与で予後が良好な低リスクの患者を対象としていたため.エビデンスの質は低かった。 日本でのRCTでは.低用量のホルモン剤（プレドニゾロン20mg/dを2年かけて5mg/dに漸減）を適用し.蛋白尿は減少したものの.腎機能面では有意な効果は認められませんでした。
これまでの研究で.GFRが50ml/min未満のIgA腎症患者を対象としたものがないため.この患者群に対するホルモン剤の有効性を確認するエビデンスはありません。 最近のメタ分析では.ホルモンが血清クレアチニンの倍加を抑えることが示されたが.この分析のためのデータの85％はPozzi CとKobayashi Yの研究から得られたもので.どちらも蛋白尿と血圧のコントロールについて現在推奨されている基準を達成していない。 今回の試験では.重篤な副作用は報告されていないため.ホルモンの使用量や投与期間について推奨することはできません。 患者さんの臨床症状や病態.ホルモン剤の副作用などを.他の腎炎の治療法と照らし合わせながら総合的に判断し.治療計画を立てることができます。
4.免疫抑制剤（CTX.AZA.MMF.CsA)
ホルモン剤とCTXまたはAZAの併用は推奨されない（ただし.三日月形成が腎機能の急激な悪化を伴う場合を除く）（2D）；GFRが30ml/分未満の患者には免疫抑制は推奨されない（ただし.三日月形成が腎機能の急激な悪化を伴う場合を除く）（2C）；MMFの併用は推奨されない（2C）。
CTX.ジピリダモール.ワルファリンの有効性を対照群と比較した2つのRCTが実施され.有効性は認められませんでした。 CTX単独での治療は.CTX単独での副作用を考慮すると推奨されません。 アザチオプリンに関しては.成人のIgANの治療にAZAとホルモン剤を併用した2つのRCTがあります。1つはトルコのRCTで.単純血尿を伴うIgA腎症でGFRがほぼ正常な患者を登録しました。 しかし.現在のところ.これらの患者は予後が良好であり.免疫抑制を必要としないというのがコンセンサスとなっている。 英国のRCTの小さなサンプルでは.Scr 130-250umol/Lで前年比15％増の患者に.CTXにホルモン剤を併用し.その後AZAに切り替えて数年間維持する治療が行われました。 5年腎生存率は対照群に比べ有意に高かった（72％ vs. 6％）。 しかし.この研究は.ホルモンだけのグループがないことと.サポート治療が現在推奨されている基準を満たしていない点で欠陥がありました。
ホルモン剤＋AZAまたはAZA単独で6ヵ月間治療し.追跡期間中央値が4.9年の患者207人を対象とした別のRCTでは.累積腎生存率は両治療法で同等（88％対89％.p＝0.83）でしたが.関連有害事象はより一般的でした（17％対6％.p＝0.01）。 したがって.現在.ホルモン剤とAZAの併用はIgA腎症患者には有効でないと考えられています。
IgANに対するMMFに関する様々な研究の結論は一貫していません。 ベルギーの研究では.平均GFRが70ml/(min・1.73m2)以上.蛋白尿が1.8g/d以上の患者34名にMMF2g/dを3年間投与し.プラセボと比較しましたが.蛋白尿とGFR値の減少に両群間に統計的な差は認められませんでした。 北米の研究では.GFRが40ml/(min・1.73m2)以上.蛋白尿が2.7g/d以上の患者にMMF 2g/dをプラセボと比較して1年間投与し.2年間観察した結果.有効性は認められませんでした。 一方.中国の研究では.平均 GFR が 72 ml/(min-1.73m2) 以上で蛋白尿が 1.8 g/d 以上ある患者 40 名に MMF を 6 ヶ月間投与し.対照群に比べ蛋白尿が有意に減少することが確認され ました。 6年間の追跡調査を行った同試験では.腎臓の生存率に効果があることが示されました。 研究結果が一貫していないため.MMFはIgA腎症の治療には推奨されず（2C）.これを確認するためにより多くの研究が必要です（人種別.異なる用量で）。
結論として.IgA腎症の第一選択薬として免疫抑制剤（CTX.AZA.MMF.CsA）を使用した場合.ホルモン剤と同等以上の効果が得られるかどうかについては十分な根拠がなく.その使用については.主に薬剤の重大な副作用に基づくリスクベネフィット比で評価されています。
5.その他の治療法
5.1 魚油 適切な支持療法（ACEIまたはARB.血圧コントロールを含む）を3～6ヶ月行ったにもかかわらず.1g/d以上の蛋白尿が持続する患者には.魚油による治療が推奨される。 IgA腎症の治療に魚油の使用を推奨する質の低いエビデンスが多く存在するが.RCTでは相反する結果が得られている。 最近の5つの研究のメタアナリシスでは.タンパク尿や腎不全の遅延に効果がないことが示されました。 魚油療法は.心血管疾患に対する有益な効果を考慮すると安全である。
5.2 抗血小板剤 抗血小板剤はIgA腎症の治療には推奨されない（2C）。 抗血小板薬としては.パンセンチンが最も多く（5件）.次いでトリメタジジン.ジラジド（各1件）であった。 これら7つの研究に基づくメタアナリシスでは.抗血小板療法は中等度から重度のIgA腎症患者において.蛋白尿を減少させ.腎機能を保護することが示唆されています。 しかし.これら7つの研究自体の欠点として.彼ら自身のコントロールの質が低いこと.腎臓の生存率が評価されていないこと.長期のフォローアップで結果に一貫性がないことがあること.患者が同時に他の薬を服用しており.抗血小板薬の効果が区別できないこと.などが挙げられる。 このメタアナリシスの結果は信頼度が低く.エビデンスが不十分であるため.ガイドラインではIgA腎症の治療に抗血小板薬の使用は推奨していない。
5.3 扁桃腺摘出術 IgA 腎症（2C）の患者には扁桃腺摘出術は推奨されない。 扁桃摘出術が軽度のIgA腎症患者の蛋白尿や血尿を減少させると結論づけたのは.レトロスペクティブな研究と1つの非ランダム化研究のみである。 これらの研究では.扁桃摘出術は他の免疫抑制治療と併用されることが多かったため.その効果を十分に鑑別することができなかった。 他のレトロスペクティブな研究では.扁桃摘出術はIgA腎症の治療には効果がないとされています。 扁桃摘出術は.エビデンスのレベルが低く.矛盾しているため.推奨されません。
6.非定型IgA腎症の治療について
6.1 チラコイドIgA沈着を伴う顕微鏡的病変 ネフローゼ症候群を呈し.糸球体IgA沈着を伴う顕微鏡的病変を病理学的に認める患者に対しては.顕微鏡的病変として治療を行うことが推奨される(2B) IgA腎症（MCD）は臨床的にはネフローゼ症候群として現れ.ホルモン療法により80％の完全寛解率が得られています。
6.2 IgA 腎症におけるサルコイド血尿に伴う AKI サルコイド血尿に伴う AKI が腎機能悪化から 5 日以内に改善しない場合.腎生検（未分類）を再度行うべきである。 AKIを発症したIgA腎症患者では.サルコイドエピソード時の腎生検でATNと腎尿細管内紅斑のみが確認された場合.一般治療（2C）を行うことが推奨される。 発症した頸部血尿は.粘膜感染（通常は上気道感染）に伴って起こることが多く.数日以内に自然に治りますが.AKIに移行する割合はわずかです。この患者群における病理学的には.急性尿細管壊死（ATN）と尿細管内赤血球パターンが最もよく見られ.血尿が治まった後にほとんどの患者が腎機能を回復しています。 腎機能の悪化が続く場合は.半月体型IgA腎症やその他のAKIの原因があるかどうかを判断するために.腎生検が必要です。
6.3 三日月型IgA腎症 三日月型IgA腎症は.腎生検により.糸球体の三日月形成が50％以上認められ.急速に進行する腎不全（分類不能）を伴うIgA腎症であると定義されている。 急速に進行するクレセントを有するIgA腎症患者に対しては.ANCA関連血管炎の治療と同様に.CTXと併用したホルモン療法が推奨されます（2D）。
三日月型IgA腎症は予後不良であり.最近の血管炎型IgA腎症の研究では.腎機能.現在の血圧.腎生検での慢性障害量が腎予後に大きく影響することが示されました。 半月体型IgA腎症に関するRCT研究はない。3つの大規模観察研究では.免疫抑制療法が有効であると結論づけている。 治療は一般に.高用量のホルモン剤とCTXの経口または静脈注射で行われます。
KDIGO IgA腎症臨床診療ガイドラインは重要な参考資料です。 しかし.エビデンスにあるRCT研究の多くは欧米の集団から得られたものであるため.臨床応用にあたっては.ガイドラインに示された治療の原則に従いつつ.患者固有の状況に最も適した個別治療計画を立てる必要があります。