慢性骨盤痛の管理に関するガイドライン

　　診療ガイドラインは.産科・婦人科診療の過程で臨床医が適切な判断を下せるように.米国のFred
Howard博士の協力を得て.米国産科婦人科学会が作成・開発したものである。
ただし.このガイドラインの適用は.他の治療法を排除するものではなく.個々の患者のニーズ.受診環境.手技に応じて柔軟に治療プロセスを決定する必要があることを明記しておく。/>　　I.
慢性骨盤痛の管理に関するガイドライン/>　　米国産科婦人科学会（ACOG）のDD臨床ガイドライン/>　　アメリカ産科婦人科学会誌2004年3月号51巻3号p589-605より翻訳引用/>　　慢性骨盤痛は女性によく見られる症状であるが.十分な治療や完治が難しいため.診断が厄介な状況になることが多い。
臨床治療は慢性骨盤痛の特定の原因に向けられることが多いが，その原因がよく理解されていないこともあり，慢性骨盤痛の治療は臨床症状の緩和を根拠としたものにとどまっている。
本ガイドラインの目的は.慢性骨盤痛の鑑別診断に関する情報を提供するとともに.現在の治療の視点と臨床的エビデンスの一部をレビューすることである。/>　　背景/>　　痛みは.実際の基礎となる組織損傷に関連した.あるいは組織損傷の観点から説明できる.不快な感覚的・情緒的経験である。
そのため.痛みは主観的なものであることが多い。
また.多くの患者は.組織損傷がない場合.あるいは物理的な原因が類似している場合に痛みを訴えており.そのような場合の痛みには心理的な基盤がある可能性がある。
もし.患者が自分の経験を痛みと認識し.組織が損傷したかのようにその感覚を表現するならば.その感覚は痛みを伴うと考えるべきである。
上記の痛みの定義では.痛みと刺激との関連付けを避けるように努めている。/>　　慢性痛の定義はまだ確立されていない。
産婦人科の文献では.すべてではないが.大多数が6ヶ月以上の試行を経て.慢性疼痛と定義している。
痛みの期間だけで定義すると.曖昧な概念が生まれ.最終的にいくつかの研究で登録された集団に違いが生じる可能性がある。
そのため.慢性疼痛の定義には.痛みの一時的特徴.局所性.重症度を定義する必要がある。
痛みの時間的特性には.周期的.間欠的.非周期的なものがある。
多くの学者は.非周期的な痛みの根本的な原因は.月経困難症や性交痛のような周期的な痛みとは異なると考え.非周期的な痛みという観点から慢性疼痛を定義することを好む；そして痛みの局在化である。
骨盤に十分に局在した痛みであればよいと思われがちだが.内臓痛は臍にあり感覚が曖昧なことが多いのに対し.体性慢性骨盤痛は仙腸関節.後臀部などそのような微妙な部位に特定されることが多い。
また.慢性外陰部痛は.痛みの部位によって慢性骨盤痛である場合とない場合がある。
したがって.慢性骨盤痛を検討する文献をレビューする際には.慢性骨盤痛のどの定義を用いるかを明確にする必要があります。/>　　ある定義では.慢性骨盤痛は非周期的で6ヶ月以上続き.解剖学的骨盤腔の前腹壁.臍.後腰仙部.臀部に.体の機能を低下させ治療を必要とする程度に位置するものとされている。
また.身体検査で異常がないからといって.患者の主観的な痛みが否定されるわけではなく.日常検査で異常がないからといって骨盤の病理が除外されるわけでもないことが強調されている。/>　　一般人口における慢性骨盤痛の発生率について正確な数字はありませんが.現在のデータによると.18～50歳の人の15～20％近くが1年以上の慢性骨盤痛の既往があることが分かっています。/>　　II.慢性骨盤痛の疫学/>　　慢性骨盤痛には.内臓由来の痛みと体性由来の痛みの2種類がある。
慢性骨盤痛はまた.中枢性.末梢性の精神・神経疾患に分けられる。慢性骨盤痛はまた.受診科によって産婦人科と非産科的原因に分けられる。明らかに.産婦人科医は非産科的原因による慢性骨盤痛を診断・治療する能力を備えていなければならない。
産婦人科医は.非産科的原因による慢性骨盤痛を診断し.治療する能力を持つべきであることは明らかである。/>　　従来の疫学的手法では.慢性骨盤痛の原因となる因果関係が証明されているため.すべてではありませんが.慢性骨盤痛を引き起こすと考えられる疾患は数多く存在します。
子宮内膜症.間質性膀胱炎.過敏性腸症候群など.女性によく見られるいくつかの疾患と慢性骨盤痛の間に因果関係があることを示す十分な証拠があるのです。
一般的な慢性骨盤痛の婦人科的および非婦人科的原因は.エビデンスのレベルにより分類されている。
下表に示す。/>　　疾患と慢性骨盤痛の因果関係を示すエビデンスの等級付けの根拠。/>　　グレードA：これらの疾患と慢性骨盤痛の因果関係を確認する.良好な相関的証拠がある。/>　　グレードB：これらの疾患と慢性骨盤痛との因果関係を示す.限定的であまり関連性のない証拠がある/>　　グレードC：これらの条件が慢性骨盤痛と因果関係があるとする専門家の意見に基づくもの/>　　ランキングは以下の通りです。/>　　慢性骨盤痛の一般的な婦人科的原因/>　　エビデンスグレード
疾患名/>　　A
子宮内膜症/>　　婦人科系悪性腫瘍（特に進行性）/>　　遺残卵巣症候群・卵巣遺残症候群（RESIDUAL
OVARY
SYNDROME）/>　　骨盤内静脈うっ滞症候群/>　　骨盤内炎症性疾患/>　　結節性尿細管炎/>　　B癒着/>　　良性嚢胞性中皮腫/>　　術後腹膜嚢胞/>　　C子宮腺筋症/>　　非定型月経困難症および排卵痛/>　　付属器嚢胞（チョコレート嚢胞を除く）/>　　子宮頸管狭窄/>　　子宮外妊娠の経過観察/>　　古い子宮内膜症/>　　卵管性子宮内膜症/>　　子宮内避妊具/>　　排卵痛/>　　残留性副卵巣/>　　症候性骨盤臓器脱/>　　慢性骨盤痛の一般的な婦人科以外の原因/>　　疾患名/>　　エビデンスの分類
泌尿器系
消化器系
筋骨格系
その他/>　　A
膀胱の悪性腫瘍/>　　間質性膀胱炎/>　　放射線性膀胱炎/>　　尿路系症候群
大腸がん/>　　便秘/>　　炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎.クローン病など）/>　　過敏性腸症候群
腹部筋上皮痛(トリガーポイント痛)/>　　慢性尾骨痛（腰痛）/>　　不良姿勢/>　　線維筋痛症/>　　下腸骨腹部神経痛.大腿骨頚部神経痛/>　　骨盤底筋痛（梨状筋.肛門裂）
腹部皮膚神経が術後瘢痕により引き伸ばされたり圧迫される。/>　　うつ病/>　　身体化障害/>　　B
膀胱の収縮が止まらない（起立筋の協調運動障害）
腰痛症/>　　脊髄または仙骨神経障害
セリアック病/>　　神経学的疾患/>　　ポルフィリン症/>　　帯状疱疹/>　　睡眠障害/>　　C
慢性尿路感染症/>　　再発性急性膀胱炎/>　　再発性急性尿道炎/>　　尿路結石症/>　　尿道瘤
大腸炎/>　　慢性不完全腸閉塞/>　　憩室疾患
腰椎の圧迫/>　　退行性関節疾患/>　　ヘルニア：鼠径ヘルニア.大腿ヘルニア/>　　筋緊張または捻挫/>　　脊椎関節強直症
腹部てんかん/>　　腹部片頭痛/>　　二元性人格障害/>　　家族性地中海熱/>　　上記の疾患の多くは慢性骨盤痛と関連があると考えられており.一部の疾患と慢性骨盤痛の関係については結論が出ていませんが.慢性骨盤痛と診断されると.医師がそれに合わせて管理しているのが現在の臨床状況であり.この治療のあいまいさが慢性骨盤痛の原因と影響の解釈を非常に困難にしています。/>　　女性における慢性骨盤痛の発生率は不明であり.その特異性の検査方法も統一されていない。
英国での大規模な調査によると.女性の慢性骨盤痛の多くは婦人科よりも泌尿器や消化管に関連しており.泌尿器は30.8%.消化管は37.7%.婦人科疾患はわずか20.2%とされている。
さらに調査により.慢性骨盤痛で通院する人の25～50%が複数の関連疾患を持っていることがわかってきている。
慢性骨盤痛を引き起こす最も一般的な疾患は.子宮内膜症の癒着.過敏性腸症候群.間質性膀胱炎です。/>　　複数のシステムまたは臓器が関与している場合.単一のシステムまたは臓器が関与している場合よりも痛みが強くなることが多い。
例えば.胃腸または泌尿器症状が1つの慢性骨盤痛患者の43％が中等度から重度の痛みを有するのに対し.胃腸と泌尿器症状を併せ持つ患者では71％.慢性骨盤痛患者の高い割合が月経困難症と性交痛を有し.一般集団のそれぞれ58％と14％に対して.81％が月経困難症と41％が性交痛を有する.胃腸と泌尿器を併せ持つ患者では
胃腸症状と泌尿器症状を併せ持つ患者さんでは.痛みの性質や程度がより強くなります。/>　　慢性骨盤痛の高リスク因子となる人たち/>　　大規模な人口統計調査によると.慢性骨盤痛のある患者とない患者で.年齢.人種.信条.教育.社会経済的地位.職業に差はないが.離婚した出産適齢期の女性は慢性骨盤痛になりやすいとされている。
注：年齢自体は特定の危険因子ではなく.一般的に受け入れられている慢性疼痛の診断基準の違いにもかかわらず.慢性骨盤痛は様々な年齢で起こりうる。/>　　IV.身体的原因と性的乱れ/>　　慢性骨盤痛を持つ人の40〜50％が性的乱交の既往があるが.性的乱交が慢性骨盤痛の原因になるかどうかは不明である。
性的乱交の既往があり.ソマティックスコアが高い人は.非身体の慢性骨盤痛を持つ可能性が高く.性的乱交と慢性骨盤痛の関連は.心理的または神経的なものである可能性が示唆される。/>　　性的乱交が生体の身体的変化をもたらす可能性を示唆するエビデンスとして.例えば.ある研究では.成人の被爆者では精神歴に干渉する因子をコントロールした後に疼痛閾値が低くなることが示され.また.性的乱交や傷害刺激（特に腹部や骨盤の危険因子）が疼痛感受性を高め持続痛に至ることを示す研究もある。
したがって.慢性骨盤痛のある人において.乱交の既往を知らされた場合.現在乱交あるいはそれに類する行動をしているかどうかを確認することが重要である。/>　　V.
骨盤内炎症性疾患/>　　骨盤内炎症性疾患患者の18〜35％が慢性骨盤痛を発症するが.正確なメカニズムは不明であり.また.生殖器損傷を伴う骨盤内炎症性疾患がすべて慢性骨盤痛を発症するわけではない。
骨盤内炎症性疾患を外来で治療するか入院するかは.後に慢性痛を発症する確率に影響しない（それぞれ34％.30％）。/>　　VI.子宮内膜症/>　　エムスは慢性骨盤痛の直接的な原因かもしれないが.間接的に慢性骨盤痛のリスクを高めることもある。例えば.尿路結石を合併した場合.エムスが膣痛の発生率と重症度を高めることを示唆する証拠がある。
このような内臓間の交差反応は.慢性骨盤痛に重要な役割を担っています。
このことは.Emsを持つ女性の中に.Ems病変を取り除いた後も痛みが持続する人がいることを説明できるかもしれません。/>　　慢性骨盤痛患者の腹腔鏡検査では.33％がEms.24％が癒着性疾患.35％が明らかな病変を認めない。
骨盤検査異常と腹腔鏡検査異常は70〜90％一致するが.腹腔鏡検査異常患者の約半数は術前の骨盤検査が正常である。/>　　VII.間質性膀胱炎/>　　間質性膀胱炎の方は.慢性骨盤痛の発症リスクが高い。膀胱の慢性炎症性疾患で.臨床的には排尿刺激.頻尿.切迫感などの症状を特徴とするが.検査上これらの症状を引き起こすような客観的病変はない。
上記の特徴を持つ患者さんの70％が慢性骨盤痛であり.慢性骨盤痛で婦人科を受診する女性の38～85％が間質性膀胱炎であると報告されています。/>　　過敏性腸症候群（Irritable
bowel
syndrome/>　　過敏性腸症候群は.一般的な腸の病気で.原因は不明です。/>　　その中で.私の経験からのレシピを紹介したいと思います。/>　　Radix
et
Rhizoma
Grandis
30g,
Rhizoma
Sanguisorba
30g,
Radix
Trigonella
10g,
Radix
Curcuma
10g,
Radix
Failure
to
smile
20g
(分包)/>　　Radix
Bupleurum
10g.Fried
Citrus
Aurantium
10g.Atractylodes
10g.Poria
15g.Psyllium
10g(1包)/>　　桂枝茯苓丸
10g（パック）
桂枝
10g
葛根湯
10g
ハトムギ
10g/>　　調理されたトウモロコシ
Pantotrichum
10g
徐昌清
10g
延宝草
10g/>　　この処方は.慢性骨盤痛の患者の症状を緩和し.病気を改善するために.特に慢性骨盤炎症性疾患と骨盤静脈うっ滞の患者により適しています。
1回/日を水煎じ（2回煎じ.2回飲む）で服用してください。
この処方を7～15日間服用し.効果があれば半月～1ヶ月間継続する。/>