I.
定義
慢性骨盤痛（CPP）は.男性または女性の良性骨盤痛が6ヶ月以上.または3ヶ月以上周期的に持続または再発し.下部尿路症状や腸.骨盤底.婦人科.性機能障害を伴い.認知.行動.性的活動.情緒にネガティブな影響を与える多因子疾患である。
CPPSのうち.臓器に限局した痛覚は.その臓器痛症候群にちなんで.例えば.前立腺痛症候群と呼ばれる。
CPPSは.特定の臓器に限局できない場合や.複数の臓器に発現する場合に名付けられます。
臨床的に区別することが困難な場合が多いが.有効な特異的指標がないため.CPPSもいくつかのサブタイプに分けられる。例えば.膀胱がHunner潰瘍の炎症によって主に特徴づけられる膀胱痛症候群は炎症型と呼ばれる。
CPP骨盤内の臓器や組織で.重要な病理的特徴（例えば.感染.腫瘍など）があるものは疾患特異的関連性
骨盤内疼痛で.関連疾患（例：前立腺癌）にちなんで命名された。 II.
CPPSの病因
CPPSの病因は複数あり.最初の誘発因子の下でカスケード増幅効果を示す可能性が高い。CPPSは.心理的要因.免疫機能不全.神経機能不全.内分泌機能不全の相互作用の結果である。 1.末梢性内臓痛
CPPSの初期には.炎症や感染症があり.末梢組織の変化により受容体の感度が上がり.入ってきた有害な刺激信号が増幅される。
化学伝達物質の放出の増加は.多くの伝達物質受容体の変化を引き起こし.外部刺激に対する閾値の低下または感度の上昇をもたらし.末梢器官は病変がない場合でも痛みを知覚し続ける。
末梢刺激（感覚など）が痛みの引き金になることはあっても.CPPSにおける痛みの継続は.もはやこれらの引き金に依存しない。CPPSが明らかな原因因子を除外した後に.原因因子の探索を繰り返すことは有益ではない。 2.中枢感作
CPPSの発症メカニズムの多くは.中枢神経系に基づ
いており.感覚.機能.行動.心理の変化と密接に関
わっている。
中枢性感作には.タンパク質活性の変化.タンパク質の転写レベルの変化.神経結合過程の構造的変化が関与している。
侵害受容性求心線維の反復刺激は.細胞内カルシウムイオン濃度を上昇させ.第2レベルニューロンの興奮閾値を低下させ.より多くの信号が高位中枢に伝達される。
カルシウムイオンはキナーゼに応答してアミノ酸のリン酸化を促進し.タンパク質構造を変化させ.チャネル開口閾値を下げ.チャネル開口時間を延長し.これらのニューロンにおける刺激の効果を増幅させる。
中枢性感作は.わずかな体性（触覚）または内臓性（膀胱貯留）刺激で起こりうる。
脳には.痛みを抑制する下流経路と.痛みを知覚する下流経路があり.脊髄レベルでの痛みの調節には.弓状核周囲層（PAG）が大きな役割を担っている。
オピオイド.5-ヒドロキシトリプタミン.ノルエピネフリンなど多くの神経伝達物質が.痛み抑制経路の伝導性を低下させることに関与している。 3.心理学と神経調節
痛みは知覚されたダメージの複雑な活性化に関連するだけでなく.感情的な反応である。
痛みは.実際のまたは潜在的な組織損傷に関連した不快な感覚的.感情的な経験である。
感情.思考.行動に影響を与える心理的プロセスは.特定の領域というよりむしろネットワークである。
精神活動に密接に関連する多くの領域と.脊髄のレベ
ルで痛みの伝達に影響を与える中脳導体との間には相互作
用が存在する。
内臓の正常な感覚と傷害の感覚は.同じ細
い線維によって脊髄に伝達されるが.精神的条件
付けによって信号の符号化の強さが変化し.体性神経の
二重線維伝達よりも痛覚に影響を与えることがある。
様々な心理的プロセスが高次の痛みの神経調節に影響を与え.また傷害的情報に対する反応を調節することができる。
この心理的変調は.短時間では傷害性刺激を軽減し.長期間にわたって刺激にさらされると.長い時間経過を通じて傷害性刺激を増強し.後に慢性的な内臓痛刺激を知覚しやすくなり.知覚された刺激に対する感受性が増強されると考えられる。
ストレスは.内分泌系.植物神経系.免疫系などの適応反応を誘発する状態である。
ストレスは.傷害を知覚する能力と痛みの神経調節に重要な役割を果たし.人の感情.認知.性的反応に影響を与える。
症状に関連した不安と中枢性疼痛の増幅は.有意に相関している可能性がある。
増幅.増幅.抑制の失敗には.複数の心因的メカニズムがあり.兆候.痛みの経験.苦痛.活動制約の間に複雑な関係がある。
うつ病は.単に原因のない持続的な痛みの結果である可能性がある。 4.性的行動と慢性骨盤痛
男性でも女性でも骨盤痛は.様々な.そして相互作用的な理由で性機能障害につながることがあり.それは共存するうつ病.抗うつ薬の使用.夫婦関係の美しさの度合いなどの多くの要因に関連していると思われる。
痛みは.その人の自尊心や.セックスや性的関係から喜びを得る能力に影響を与える可能性があります。
骨盤の痛みは性的反応に影響を与え.運動の自由を妨げます。また.男性機能の問題は.性的パートナーに影響を与える可能性があります。
痛みは性的興奮を逆行させ.男性のペニスを弱らせたり.女性の滑液の分泌を停止させたりすることがあります。
慢性的な痛みは.性行為の頻度や性的満足度を低下させ.人間関係の満足度をも低下させる可能性があります。
英国で行われた調査では.慢性的な痛みを持つ人の73％が.程度の差こそあれ.痛みに関連した性機能の問題を経験しています。
オピオイド系鎮痛剤.5-ヒドロキシトリプタミン阻害剤.SSRIも性欲減退や射精遅延を引き起こす可能性があります。
中国の前立腺痛症候群（PPS）患者1768名における性機能障害の全有病率は49％であり.早漏とEDが最も多くみられました。
イタリア.トルコ.フィンランドではそれぞれ27.4％.15.2％.43％となり.性機能障害の有病率が高いことがわかりました。
性的.身体的.精神的虐待を受けた患者さんでは.CPPS症状の有病率が高い。 5.骨盤底機能と慢性骨盤痛
骨盤底は筋肉と筋膜で構成されており.支持.収縮.拡張の3つの機能がある。
骨盤の痛みと骨盤底筋の機能不全.特に骨盤底筋の過活動は相互に関連し.因果関係があるとされています。
骨盤底筋と骨盤内臓器の機能不全は.どちらも一次信号として脊髄に伝わり.それがカスケード反応によって脳の中枢神経系に上方伝達され続けることがあります。
その結果.筋肉は自ら収縮し.拡張期に入っても過緊張状態が続くことになります。
骨盤底筋機能障害につながる中枢神経系の病理は.慢性骨盤痛の主要なメカニズムの一つであると考えられる。
筋膜にはトリガーポイントが存在し.これは過緊張状態の筋束の高応力点であり.痛みと密接に関連し.筋を伸ばしたときに痛みが出現するという特徴がある。
トリガーポイントは.圧力の増加.持続.収縮の繰り返しで痛みを増悪させる。
股関節や下肢の変形.性的虐待による損傷.外傷.異常な運動や性行為.繰り返される感染症.外科的処置などは.筋筋膜トリガーポイントへのストレスを増大させ.痛みを引き起こす素因となることがあります。 CPPSの診断は除外診断である。CPPSは複数の病因による様々なタイプの損傷に対する共通の反応であり.痛み以外にも感覚的.機能的.行動的.心理的変化を伴うことが多く.各患者の臨床症状を慎重に記録することが必要である。 1.病歴
骨盤痛の持続期間.それが恒常的か間欠的か周期的か。
痛みの原因.痛みと気分の変化との関係.痛みと体位の変化との関係に注意する。
痛みの部位.骨盤内の特定の臓器に限局しているか.骨盤内の複数の臓器に及んでいるか。
痛みの評価（認知・感情変数で評価可能）.国際勃起機能指数（IIEF）.膣内射精潜時（IELT）.うつ病スコア.生活の質（QOL）スコアなど.必要に応じて関連定量尺度で定量化・評価する。
不安.うつ.性的問題を理解することは.痛みの評価や治療計画を立てる上で重要である。
性的.身体的.精神的虐待の既往があるか.疼痛発現時の心理社会的状態。 2.身体検査
骨盤痛の局在が明確か.痛む部位の大きさ.感触.腫瘤.精巣上体.前立腺の圧迫感などの器質的変化があるかどうか。
筋筋膜痛の検査では.トリガーポイントや筋痛の可能性があるか（紹介痛）。
直腸または膣の触診により.骨盤底筋の機能状態を確認する。 3.臨床検査は.定期的な尿検査と尿沈渣.定期的なEPS.4カップ（または2カップ）法による細菌学的検査など。 特殊検査としては.膀胱尿道鏡検査.外性器超音波検査.経直腸的前立腺超音波検査.必要に応じてCTやMRIによる画像診断などがあります。
筋電図検査はCPPの診断に任意で補助的に行われる。 診断の目的は.感染症や腫瘍など.骨盤痛に特異的な疾患を除外することです。
明らかな原因因子が除外されれば.さらに原因因子を特定するために繰り返し.あるいは過剰に努力する必要はない。 CPPSの治療
CPPSの病態は複雑で多様であり.その治療には生物学的.心理学的.社会的要因を組み合わせて全人的なアプローチを行う必要がある。CPPSの治療には.泌尿器科.消化器科.婦人科に加えて.心理学者.性科学者.フィジオセラピスト.疼痛専門医の関与が必要となる場合が少なくない。 骨盤底筋の機能は.骨盤痛や性的反応の覚醒期やオルガスム期に密接に関連しており.骨盤底筋治療のアプローチはCPPSの治療の第一線となるものである。
骨盤底筋エクササイズは.生活の質および性機能を改善するために推奨されます。
バイオフィードバック療法は.慢性骨盤痛の間の骨盤底筋の変化を特定することで.骨盤底筋過活動患者における筋運動の補助として期待されています。 性医学の専門家は.女性とその病気によって引き起こされる感情的.性的.社会的な問題に焦点を当て.性的機能不全を評価します。
性行為や親密な行動をすることで.ポジティブな経験を高め.痛みを和らげます。
患者への思いやり.患者への説明.信念と自信を伝えることは.不安を軽減する効果的な方法です。
心理的介入.認知行動療法（催眠療法.自己訓練）は.痛みを軽減し.生活の質.気分.機能を向上させることができる。
心理学的介入は.その内容や焦点によって異なる。
緊張緩和理学療法や感情的カタルシスは.成功した治療法として報告されている。 筋筋膜トリガーポイント治療法は.温熱療法.物理的マッサージ.虚血性圧迫.ストレッチ.麻酔注射.鍼治療.電気神経調節.段階的筋弛緩.トレーニング.ヨガ.催眠術を指す。
泌尿器科医.理学療法士.心理学者からなるチームがこれらの治療を行い.その結果.CPPS患者の半数以上が症状を改善することができました。
これらの治療法の有効性については.まだ多くの対照研究が必要であり.特別な訓練を受けた医師によって実施される必要があります。 CPPSの一般的な治療は.全人的なアプローチの一部であり.主に中枢性疼痛と神経障害性疼痛の薬物療法で構成されています。
疼痛治療薬の原則は.薬剤を組み合わせ.それぞれの薬剤の投与量を減らし.副作用を軽減し.患者さんのQOL（生活の質）を向上させることです。
パラセタモール（Paracetamol）は.一般的に使用されている解熱鎮痛薬で.中枢神経系に作用し.CPPSの治療に有効であるというエビデンスは多くありません。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は.サリチル酸を含む薬剤の一種であり.試用されることがある。
一般に使用されている三環系抗うつ薬であるAmitriptylineは.鎮痛薬として長い歴史があり.エビデンスに基づく医療で検証されているが.CPPSに対する治療効果の具体的根拠はない。
鎮痙薬であるcarbamazepineやgabapentinは神経障害性頭痛に有効であり.骨盤痛に関する一般的な研究もあり.個々の薬剤は系統的に評価されている。
オピオイドの使用は.その中毒性と依存性を考慮し.厳密に管理されなければならない。
薬物療法は.慢性疼痛の管理に精通した訓練を受けた医師が行う必要がある。
どのような薬物療法を選択するにしても.疼痛緩和.機能改善.副作用について評価する必要がある。 結論として.CPPS
患者の場合.1
回の治療では中程度の症状改善しか得られず.複数回の治療でより良い結果が得られる可能性がある。